成人社区获得性肺炎基层诊疗指引实践版·2018-SIFIC感染网.doc

成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（实践版·2018） 2019-4-1 10:02:03来源：中华全科医师杂志 一、概述 （一）定义 成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。 （二）流行病学 成人CAP在全球各年龄组都有较高的发病率和死亡率。肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌[2,3,4,5,6]。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。我国成人CAP患者病毒感染中流感病毒占首位。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物、口服青霉素和二代头孢菌素的耐药率高，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低[7,8]。支原体对红霉素、阿奇霉素的耐药率高[9,10,11]。 二、病因学 CAP是病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长，超出宿主的防御能力导致肺泡腔内出现渗出物。病原体通过下列途径引起CAP：口咽分泌物误吸到气管内、气溶胶吸入、肺外感染部位的血源传播等[12,13]。 三、诊断、病情评估与转诊 （一）临床表现 1．CAP大多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。 2．胸部症状：咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染常表现为干咳、少痰。部分患者有胸痛、少量咯血。胸闷、气短和呼吸困难多提示病变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全等[1,12,13]。 3．全身症状和肺外症状：发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。高龄CAP患者往往无发热和咳嗽，表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等，需引起警惕[14]。 4．体征：发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。病变范围局限或无明显实变时可无肺部阳性体征，有明显实变时病变部位可出现语颤增强。叩诊浊音提示实变和/或胸腔积液。听诊可闻及支气管样呼吸音和干湿啰音，合并中等量以上胸腔积液时可出现叩诊浊音或实音、语颤减弱、呼吸音减弱或消失等体征。老年人心动过速比较常见，军团菌肺炎可出现相对缓脉。 （二）辅助检查 1．血常规： 细菌感染患者常表现为外周血白细胞计数和/或中性粒细胞比例增加，部分患者白细胞减少。细菌感染时出现显著的外周血白细胞计数减少是病情危重、预后不良的征象。支原体和衣原体所导致的肺炎白细胞计数很少升高。 2．CRP： 是细菌性感染较敏感的指标。病毒性肺炎CRP通常较低。持续高水平或继续升高则提示抗菌治疗失败或出现并发症（如脓胸、脓毒血症）。 3．氧合评估和动脉血气分析： 对老年CAP、有基础疾病，特别是慢性心肺疾病、呼吸频率增快的患者需要进行外周血氧饱和度检查，必要时行动脉血气分析了解氧合和酸碱平衡状态。 4．临床生化： 血清钠和尿素氮可用于严重程度评分。肝肾功能是使用抗感染药物的基本考虑因素。低钠、低磷是军团菌肺炎诊断的重要参考。 5．胸部影像学： 是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据。只要疑似肺炎，就应进行X线胸片检查。后前位和侧位片有助于肺炎的诊断，有助于判断疾病的严重程度。在有CT设备条件时，下列情况可行胸部CT扫描检查：普通X线胸片上病灶显示不清者；怀疑肺内隐匿部位存在病变者；免疫抑制宿主肺炎；疗效不佳的患者；重症肺炎怀疑某些特殊致病原感染者；需要与非感染疾病进行鉴别者。 （三）诊断标准 1．社区发病。 2．肺炎相关临床表现： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。 （2）发热。 （3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音。 （4）外周血白细胞计数10×109/L或4 ×109/L，伴或不伴细胞核左移。 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合第1、3条及第2条中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。 重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥