困难职工申请表.docVIP

困 难 职 工 申 请 表 填报日期： 年 月 日 编号 困难类别 姓 名 民族 性别 政治面貌 身份证号 出 生年月 健康状况 残疾类别 工作状况 劳模类型 住房 类型 建筑面积 联系电话 邮政编码 参加工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型 劳动合同签订时间 年 月 日 合同期限 家庭住址 （原）工作单位 单位性质 企业 状况 是否单亲 本人月 平均收入 家庭年度总收入 家庭人口 户口所在地 行政区划 医保状况 家庭成员关系 姓 名 关系 性别 政治面貌 身份证号 医保状况 健康状况 月收入（元） 身份 （原）工作单位或就读学校年级 是否有一定自救能力 □有 □没有 是否为零就业家庭 □是 □否 致困主要原因（最少1项， 最多3项） □本人大病 □供养直系家属大病 □意外灾害 □子女上学 □残疾人 □收入低无法维持基本生活□下岗失业 □其他 申请 救助 具体 原因 申请人签名： 基层工会（户籍所在地社区工会）意见 （盖 章） 签名： 联系电话：