广东中西医结合医院中医住院医师规范化培训招生-襄阳中医医院.doc

襄 阳 市 中 医 医 院中医住院医师规范化培训报名表 姓 名 性别 民 族 贴近期免冠小一寸正面彩照 出生年月 籍贯 政治面貌 现户籍地 省 市（县） 婚姻状况 身份证号码 联系电话 通讯地址 电子邮箱 毕业院校 毕业时间 所学专业 学历及学位 ?科学型 ?专业型 培训形式 □本院人员 □单位委派人员 □面向社会招收人员 □农村订单生 □基地培养研究生 报考类别 中医 □中医全科 报考专业 □中医学 □针灸推拿学 □中西医结合 工作单位 单位性质 专业技术资格 获得时间 执业资格 获得时间 学习、工作经历 （何年何月至何年何月在何地、何单位工作或学习、任何职，从中学开始，按时间先后顺序填写） 家 庭成 员及 主要 社会 关系 姓 名 与本人关系 工作单位、职务及电话 户籍所在地 特 长及 突出 业绩 奖惩 情况 本人 意见 我谨此证实以上表格所述内容无虚假、夸大之处，且未隐瞒对我报考不利的事实或情况。如有虚报和瞒报，我愿承担相应的责任。 签名： 年 月 日 单位 意见 盖章： 年 月 日 说明：1、此表须如实填写，经审核发现与事实不符的，责任自负。 2、单位意见栏由委培人员工作单位填写，2018届新毕业生由已签约或拟聘用单位填写，面向社会招收人员由其人事档案所在部门负责填写。