王青叶外伤病历.docVIP

. PAGE . 入 院 病 历 姓名：叶爱香 出生地 龙兴镇北梁村 性别：女 职 业 农民 年龄：50岁 入院日期：2015-4-18 民族：汉族： 记录日期：2015-4-18 婚姻状况：已婚 陈述者：本人 主诉：外伤后，右手中指疼痛伴出血2小时余。 现病史：患者入院前2小时因与他人发生纠纷，被其咬伤右手中指，当即疼痛伴出血不止，常诊以“右手中指撕脱伤”收入住院。患者自发病起神智清楚，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。 既往史:否认肝炎.结核等传染性疾病。无输血史。无药物过敏史。 个人史:生于原籍，无外地久居史，无不良特殊嗜好。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T.36.1℃ P.80次/分 R.20次/分 Bp.17.9/10.7kpa 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，面无紫绀，查体合作。 皮肤粘膜：无黄染、无皮下结节、包块、瘀斑、出血点及斑丘疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：无畸形，大小正常。 眼部：眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明无浑浊，双侧眼球运动良好，双侧瞳孔等大等圆，对光反射、调节反射及辐奏反射正常。 耳部：双侧耳廓、外耳道无畸形，未见异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔无弯曲，鼻腔通气良好，未见异常分泌物，鼻窦区无压痛。 口腔：无特殊气味，无张口呼吸，唇无畸形，无发绀，口腔内粘膜无溃疡，舌苔正常，无齿痕，伸舌居中，无震颤，颊粘膜正常，咽无充血，悬雍垂剧中，扁桃体无充血、肿大。 颈部：颈软，无抵抗，运动自如，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，未见鸡胸及漏斗胸，无局限性隆起及凹陷，呼吸频率正常。 肺脏 视诊：双肺呼吸运动度正常，未见肋间隙增宽、变窄。 触诊：双侧呼吸活动度正常，双侧语颤对称，未及胸膜摩擦感，未及皮下捻发音。 叩诊：双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音，语音传导正常。 心脏 视诊：心前区无隆起。 触诊：未及震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于第五肋间左锁中线内侧0.5cm处。 叩诊：心脏相对浊音界无扩大，见下表 心脏相对浊音界 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.5 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 （锁骨中线距前正中线8.5cm） 听诊：心率80次/分，心律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。 腹部 视诊：无膨隆，未见腹壁静脉曲张及肠型。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊未触及到，莫菲氏征（—）。 叩诊：无移动性浊音，肝肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音活跃，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲，左上肢活动受限。 外阴及肛门：未查。 神经系统：全身浅感觉正常，生理反射存在，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。 专科检查：右手中指第一指关节上?可及一月1cm的伤口，出血不止，伤口可深达甲床，仅剩少许皮肤连接。 辅助检查：待回 最后诊断： 初步诊断： 右手中指撕脱伤 右手中指撕脱伤 病 程 记 录 2015-4-18 首次病程记录 一、本病例特点： 1.患者 女 50岁 主因“外伤后，右手中指疼痛伴出血2小时余”入院。 2. 既往体键，无特殊不良嗜好。 3. 患者入院前2小时因与他人发生纠纷，被其咬伤右手中指，当即疼痛伴出血不止，常诊以“在手中指撕脱伤”收入住院。 二、初步诊断 右手中指撕脱伤 三、诊疗计划： 1.清创缝合。 2.消炎、活血止痛 3.对症治疗。 出 院 记 录 姓名：王青叶 性别：女 年龄：62 岁 职业：农民 入院日期：2014 年3月 24 日 出院日期：2014 年4 月 2 日 住院天数 10 天 入院时主要症状、体征、辅助检查结果：主因：外伤致胸部疼痛7天。 入院诊断：多发性肋骨骨折 入院后治疗经过：外固定、抗炎、活血止痛及对症治疗。 出院时症状及阳性体征的变化、重要辅助检查的复查结果：胸部疼痛明显好转 出院诊断：多发性肋骨骨折 出院医嘱（包括注意事项和复诊日期）按时服药，定期复查。 医师