125新生儿颅内出血临床路径2017年版.docVIP

新生儿颅内出血临床路径 （2017年版） 一、新生儿颅内出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 符合新生儿颅内出血诊断（ICD-10:P52.901）且无其他严重疾患的新生儿。 （二）诊断依据。 根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》。 1.病史：早产、产伤病史（巨大儿、头大、胎位异常难产、高位产钳助产）、窒息缺氧病史、低血糖、酸中毒等其他高危因素的新生儿。 2.临床表现根据出血部位及程度不同有不同临床表现：轻症一般无临床表现，重症在数小时或者数天内断续进展，出现神经系统表现（兴奋或抑制症状），甚至死亡。 3.实验室检查：颅脑影像学检查（B超、CT、MRI）。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合新生儿颅内出血（ICD-10:P52.901）的新生儿 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 不同部位及程度的出血差异较大，平均7-14天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、凝血功能； （2）定期监测颅脑影像学。 2.根据患者病情进行的检查项目 对出血后梗阻性脑积水的患儿，需脑外科干预。 （六）治疗方案的选择。 根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》。 一般治疗：常规采用止血药物：维生素K1。有惊厥时使用镇静药物，按需给予氧疗或其他呼吸支持，及时纠正缺氧和酸中毒，维持体内代谢平衡，可预防性使用抗生素。 外科治疗：对于危及生命的较大血肿需紧急手术治疗。 出血后梗阻性脑积水需脑外科干预。 （七）出院标准。 1.病情稳定，自主呼吸平稳，不需要呼吸支持，血气分析及颅脑影像学好转或正常。 2.定期复查头颅影像学变化。 3.无需要住院治疗的合并症和/或并发症。 （八）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，如脑积水等，需要脑外科进行干预，导致住院时间延长，增加医疗费用。 二、新生儿颅内出血临床路径表单 适用对象：第一诊断新生儿颅内出血（ICD-10：P52.901） 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日7-14天 时间 住院第１天 住院第２天 住院第３天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 病情初步评估及告知 家属谈话，签署用氧、机械通气、腰穿知情同意书 根据呼吸情况、血气分析及选择头颅影像学检查 如患儿病情重，应尽快联系外科手术 上级医师查房 监测患儿呼吸、心率情况 注意防治并发症 根据病情变化调整治疗方案 上级医生查房 注意呼吸道感染情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 新生儿/早产儿护理常规 止血、纠正凝血障碍 根据需要选择暖箱或辐射抢救台 根据呼吸情况，选择呼吸支持方法 心电血氧监护，血压监测 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 血气分析 凝血功能、血糖、C-反应蛋白 颅脑影像学 长期医嘱： 新生儿/早产儿护理常规 心电血氧监护，血压监测 营养支持治疗 临时医嘱： 监测血糖 监测胆红素 长期医嘱： 新生儿/早产儿护理常规 心电血氧监护 临时医嘱： 监测胆红素 必要时复查头颅影像学 护理工作 入院宣教 注意呼吸、心率 注意出入量情况 注意血氧饱和度变化 气道护理：气道分泌物 注意黄疸变化情况 注意血氧饱和度变化、循环情况 气道护理：注意气道分泌物，无菌操作 注意喂养情况 注意血氧饱和度变化 变异 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-6天 住院第7-14天 （出院日） 诊 疗 工 作 监测患儿呼吸、心率情况 排查早产儿的各种并发症 密切观察头围增长 防治院内感染 黄疸治疗 上级医师查房，同意出院 完成出院小结 出院宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱： 新生儿/早产儿护理常规 心电监护 呼吸道管理 根据患儿情况逐步增加奶量 临时医嘱： 呼吸监测 补液及静脉营养 监测胆红素水平、血糖、CRP 定期复查颅脑影像学检查，必要时行腰椎穿刺 新生儿疾病筛查、听力筛查 临时医嘱： 通知出院 出院带药 护理工作 定期量体重、头围、身长 注意呼吸情况吃奶情况 气道护理，注意气道分泌物 注意患儿生命体征 出院宣教 变异 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名