特定施设设置届出书.doc

様式第１ 特　定　施　設　設　置　届　出　書 平成　　年　　月　　日 （あて先）桐生市長 ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　 届出者　　　　　　　　　　　　　　　印 氏名又は名称及び住所並びに　　　　 法人にあってはその代表者の氏名　　 騒音規制法第６条第１項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の 名称 ※整理番号　 工場又は事業場の 所在地 ※受理年月日　 工場又は事業場の 事業内容 ※施設番号　 常時使用する 従業員数 ※審査結果　 △騒音の防止方法 別紙のとおり。 ※備　　考　 特定施設の種類 型式 公称能力 数 使用開始時刻 （　　時?　　分） 使用終了時刻 （　　時?　　分） 備考　１　特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第１に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 　　　２　騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。 　　　３　※印の欄には、記載しないこと。 　　　４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ５　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）