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周围居民环境影响调查表
NO.
尊敬的邻友，希望我们的施工没有给您与您的家人没有带来不便，感谢您在百忙之中抽出时间填写下表。
一、项目部是否存生产噪声，如存在对您的生活影响大小
□A 大 （晚上影响休息） □B 比较大 （白天休息影响）
□C 不明显 （偶尔感觉到） □D 没有
□ 其它：
二、项目部周围10M是否存在垃圾堆放现象。
□A 大 （现在两处及以上） □B 比较大 （现在一处）
□C 不明显 （有时看到一处） □D 没有
□ 其它：
三、您是否看见项目部排出废水颜色或气味异常
□A 大 （颜色乌黑或其它明显不同，伴有刺鼻气味）
□B 比较大 （水色浑浊，伴有刺鼻气味）
□C 不明显 （水色正常，无气味）
□D 没有 □ 其它：
四、进出项目部的垃圾车是否有垃圾散落现象
□A 大 （三次以上） □B 比较大 （三次及以下）
□C 不明显 （有时看到一处） □D 没有
□ 其它：
五、进出项目部的原辅材料以及各种产品是否有散落现象
□A 大 （三次以上） □B 比较大 （三次及以下）
□C 不明显 （有时看到一处） □D 没有
□ 其它：
六、您是否看见项目部有夜间12点以后施工
□A 大 （三次以上） □B 比较大 （三次及以下）
□C 不明显 （有时看到一处） □D 没有
□ 其它：
七、您是否看见有员工在上下班时间或将近公司乱扔垃圾现象
□A 大 （三次以上） □B 比较大 （三次）
□C 不明显 （有时看到一处） □D 没有
所扔物品：
□A早餐纸盒等废纸 □B塑胶袋等不降解物质
□C 烟头等对环境带有低毒物质 □D废电池废油污手套等危险品
八、项目部存在对您及您的家人的生活与工作总体上影响
您以及您的家人对公司的建议或投诉：
签名： 日期：
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