由于电器控制系统故障及设计缺陷,接触器失电,制动器不抱闸,钢水包失控下坠,司机紧急制动,但制动衬垫磨损严重,制动力矩严重不足,未能有效制止钢水包下坠倾覆,约30吨1500多度的钢水重进正在开班前会的交接班室内,32名中死亡。 一、直接原因?1.电气控制系统故障及设计缺陷,导致钢水包失控下坠?国务院事故调查组认为,起重控制钢水包的起重机电气控制系统在运行过程中,由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开,造成上升、下降接触器均失电,电动机电源被切断,失去电磁转矩,而制动器接触器仍在闭合状态,制动器不抱闸。2.制动器制动力矩不足,未能有效阻止钢水包下坠? ?当主令控制器回零后,由于两台制动器的制动衬垫磨损严重,制动轮表面均有不同程度的磨损,并有明显沟痕,事故单位未对其进行及时更换和调整,致使制动力矩严重不足,未能有效阻止钢水包继续失控下坠。3.班前会地点选择错误,导致重大人员伤亡?班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间。2006年11月,改在各立柱间砌起砖墙,形成房间,用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7m,长期处于高温钢水危险范围之内,没有供人员紧急撤离的通道和出口,北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。2007年春节前后,各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后,正在工具间内开班前会的人员未能及时撤离,导致重大人员伤亡。 二、间接
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