参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书.docVIP

参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日 现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区） 街 道（乡、镇） 社区（村） 号 诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： ①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息，并录入相关管理系统。同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （ ）同意参加社区服务管理 （ ）不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （ ）不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊 签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日