治疗药物监测课件.ppt

治疗药物监测 TDM的定义 苯妥英钠血药浓度(ug/ml)与疗效和毒性的关系 二、TDM的临床指征 在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。 血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不必进行血浓监测。 一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 药效是否不易判断？ 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？ 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？ 如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将是合理和有意义的。 常规监测品种 三、TDM的实施 TDM流程 1、样品性质 血浆 血清 全血 其他：唾液、尿液或脑脊液等 2、取样时间 单剂量给药时，根据药物的动力学特点，选择药物在平稳状态时取血。 多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，以考察与目标浓度(安全有效范围)的符合程度。多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。 怀疑中毒或急救时，随时采血。 3、测定什么？ 1.原形药物浓度 2.游离药物浓度 3.活性代谢物 4.对映体的监测 4、测定方法 （1）测定方法的要求 ①精密度： RSD≤10%好，≤15%可接受，再大不可用 ②准确度：一般在80%~120%认为可行 ③灵敏度：以能检出血液中的最低药物浓度为原则。 ④选择性：目标药物的测定不容易受标本和试剂中的其他物质的干扰 （2）分析手段的选择 ①经典的化学分析方法 ②仪器分析方法：包括色谱法、光谱法、质谱法、免疫法、以及各谱法间的联用。 ③一种药物可以采用几种不同的分析手段，而同一种分析手段又可以有不同的实验条件 （3）分析方法的质量控制 4、测定方法(游离药物) 平衡透析法：半透膜，一侧样品，一侧缓冲液，透析后测定缓冲液浓度；适用于测定游离药物浓度较高的药物，费时！存在稀释作用。 超滤法：利用离心力强迫游离药物透过半透膜，可能打破蛋白结合平衡。 5、结果解释 对TDM结果的解释关系到临床决策，意义重大，必须结合病人的临床情况仔细分析，才能对药效及安全性作出判断。 （1） 临床资料的掌握 （2） 药动学资料的掌握 （3）实测值与预期值比较 有效血清药物浓度范围 有效血药浓度范围是一个统计学结论，建立在大量临床观察的基础之上，是对大部分人而言的有效且能很好耐受的范围，并不适用于每个人和每一个具体情况。 比如，一般人的茶碱有效浓度范围是10～20μg／ml，而有的老年患者的有效浓度仅为4μg／ml，当其血浓度达到10.7μg／ml（一般人的MEC)时，却出现了茶碱中毒反应。 四、万古霉素血药浓度监测 万古霉素治疗药物监测 PK/PD分类：时间依赖性，具有PAE（1-2h)，最佳杀菌效应为4-5倍MIC。 万古霉素血药浓度要求 谷浓10-20ug/ml，峰浓20-40ug/ml 对于MASA引起的心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、HAP，谷浓度应15-20ug/ml 比较结果 可能的原因 实测值＞预期值 是否按照医嘱用药 ? 制剂的生物利用度偏高 ? K比预期的小 ? Vd比预期的小 ? ? 实测值＜预期值 是否按照医嘱用药 ? 制剂的生物利用度偏低 ? K比预期的大 ? Vd比预期的大 20ug/ml 10-20ug/ml 万古霉素 10 umol/L持续超过48h，产生的不良反应常不可逆 24h 40umol/L，48h 0.5umol/L，72h 0.05umol/L 甲氨蝶呤 　 4～8 nｇ/ml(肾移植) 西罗莫司 4～12 ng/m(肝移植) 　 5～15nｇ/ml(肾移植) 他克莫司 　 100～200ng/ml(肾病综合症)