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XXXX医院专家门诊申请表 姓名 性别 出生年月 毕业年月 学历 职称 晋升年月 住址 联系电话 个人专长及 诊治范围 申请人签名： 年 月 日 就诊时间 科 室 意 见 科主任签字： 年 月 日 院 领 导 意 见 分管院长签字： 年 月 日 备注 1、遵守医院、专家门诊管理制度。 2、服从统一安排。 3、坚持参加专家门诊，如有特殊情况提前二天与门诊部联系。 4、参加专家门诊者，必须经科主任、院领导同意。 5、申请人请同时提交专业简介及本人标准照电子版。 专 家 门 诊 管 理 制 度 一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。 二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于每月28日前送门诊部办公室，由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前二日通知门诊部调班或停止挂号。 三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。按规定门诊工作量挂号，不得超挂。 四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重复挂号，增加负担。已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿