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原材料/中间产品检验月报表 （承包[ ]材检月 号） 合同名称： 合同编号： 材料名称 规格/型号 单位 检验量 检验 日期 检验内容及方法 检验结果 检验机构 质量 负责人 备注 水 泥 粉煤灰 钢 材 型材 钢筋 木 材 柴 油 汽 油 炸 药 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。