千曲道自営工事等承认申请书.doc

様式第５号（第６条、第10条関係） 新規 更新 変更 登録番号　　　　　　　　　　 年月日　　　　　年　　月　　日 千曲市市道占用 許可申請 書 協　　議 年　　月　　日 （あて先）千曲市長 住　所 〒 氏　名 ? 担当者 連絡先（電話） 道路法 第32条 の規定により 許可を申請 します。 第35条 協　　　議 占用の目的 占用の場所 路線名 市　道 線 車道　歩道　その他 場　所 千曲市 番地先 占用物件 名称 規模 数量 占用の期間 年　　月　　日から 年　　月　　日まで 間 占用物件の構造 工事の期間 年　　月　　日から 年　　月　　日まで 間 道路の復旧方法 工事の実施方法 １　直営 ２　委託（請負） 工事施工者 住所 氏名　　　　　　　　　　　　 連絡先（電話） 添付書類 位置図?平面図?横断面図?縦断面図?構造図?復旧断面図?占用面積計算図?公図(写)又は電子地番図?現況写真?同意書 記載要領 １ 新規 更新 変更 については、該当するものを○で囲み、更新又は変更の場合には、 従前の登録番号及び年月日を記載すること。 ２　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事業所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属及び氏名を記載すること。 ３　「車道?歩道?その他」については、該当するものを○で囲むこと。 ４　「場所」の欄には、地番まで記載すること。自営工事等の場所が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。 ５　「工事の実施方法」の欄には、該当する番号を○で囲み、委託（請負）の場合には、工事施工者の住所、氏名、連絡先（電話等）を記載すること。 ６　「道路の復旧方法」の欄には、原因者復旧、道路管理者委託復旧の別、その他の必要な事項を記載すること。 ７　「添付書類」の欄については、添付した書類を○で囲むこと。 ８　変更の承認申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のもの記載し、上部に変更前のものを（　　　）書きすること。