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索赔申请报告
(承包[ ]赔报 号)
合同名称: 合同编号:
承包人:
致:(监理机构)
根据有关规定和施工合同约定,我方对 事件申请赔偿金额为
(大写) 万元(小写 万元),请审核。
附件:索赔报告。主要内容包括:
事因简述
引用合同条款及其他依据
索赔计算
索赔事实发生的当时记录
索赔支持文件
承包人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日期: 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构:(全称及盖章)
签收人:(签名)
日期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写,监理机构审核后,随同审核意见承包人、监理机构、发包人各1份。
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