月5岗前培训规范病历书写保障医患安全01.pptVIP

规范病历书写保障医患安全 医务科 彭楚云 培训重点 2010年版《病历书写基本规范》解读。 病历相关内容由谁写（资质）、怎么写（内容及格式）、何时写（完成时限）。 需签署知情同意书的情况、由谁签署及相关要求。 病历质控依据及单项否决病历。 病历的定义 病历是临床医生将问诊、体格检查及辅助检查获得的资料进行归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 病历书写的意义 培养临床医师思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 考核临床医师实际工作能力的客观标准。 临床医师学术水平和工作质量的具体体现。 病历的价值 确定疾病诊断、制定治疗计划、评价治疗转归的重要依据。 临床教学、科研工作的重要基础资料来源。 作为健康保健档案的依据。 医疗保险付费的依据。 是涉及和处理医疗纠纷、事故诉讼的重要法律依据。 是医院管理，医疗评价，医疗统计和医院评审的客观依据,直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。 病历反映书写者的整体素质 工作态度及责任心。 医学专业知识水平。 临床实践经验。 文字修养及书面表达能力。 法律意识。 病历书写相关规章制度的理解执行情况等等。 病历书写原则 客观：病史符合患者描述的本意，体征为医师亲自诊查所感受和检查到的