医嘱分类及规范.docVIP

根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1.?长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。医嘱内容的要求详见后。 2.2.?临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。医嘱内容同长期医嘱。医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。2.3.?医嘱内容2.3.1.?护理医嘱护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。2.3.2.?嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。2.3.3.?西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。 所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。无论是药物还是药品，医师下医嘱时都不关心药品的批次。2.3.4.?中草药医嘱中草药医嘱涉及到中草药处方，将其视作为一条西药医嘱，在医嘱中一般用“XXX草药汤剂”来替代，在医嘱不书写草药的明细内容，而是对应一张草药处方。中草药医嘱可以下在长期医嘱中，也可以下在临时医嘱中。中草药处方按照“付”计算，在生成取药单时，不能将所有组成草药合计计算，应先按处方计算，然后乘以“付”数。2.3.5.?诊疗医嘱诊疗包括各种辅助检查（化验、超声、病理、X线、CT/MR等）、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊、抢救等。一般下达在临时医嘱中。在下达化验等检查时，应允许同时填写相关的检查申请单，并打印。2.3.6.?特殊医嘱有些特殊医嘱，包括转科、出院、手术（前/后）、分娩、死亡等医嘱，一旦下达后，立即停止当前所有的医嘱。2.3.7.?重整医嘱重整医嘱下达后，将当前正在执行的长期医嘱，按照医嘱内容顺序和下达时间的先后次序，重新排列，但不改变医嘱的起始时间、内容等，也不停止这些医嘱内容。重整医嘱相当于将正在执行的长期医嘱复制一份到新的位置，而医嘱自动作废。当医嘱需要打印时，重整医嘱才有意义，在打印时，还需要在重整医嘱上方划一条红色横线。 重整医嘱是历史手工书写医嘱的产物，主要是解决长期医嘱多次调整导致现执行的医嘱不好查阅的问题，在电子化后，这个功能将逐步取消。 总的来讲，医嘱与病历一样，一旦下达并确认后，不允许删除和修改，只能停止或作废，医嘱电子化后也必须遵循这个要求。