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№5－②
自航式作業船使用届
このたび、下記作業船を下記の点検表により、点検整備のうえ持込?使用しますので
お届けします。
なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。
作 業 船 名
型式?能力
使 用 期 間
取扱責任者（船長）
～ ? ?
～
? ?
(正)
(副)
持込み時点検表
点 検 者 点検年月日 年 月 日
作業船点検整備項目
結果
（○）
作業船点検整備項目
結果
（○）
1 船体?機関部に異常はないか。
8 法定標識?灯火は完全か。
2 操舵装置の機能はよいか。
9 救命浮環?胴衣?医薬品は完備されているか。
3 推進装置の機能はよいか。
10 消火器は配置されているか。
4 警音装置の機能はよいか。
11 定期自主検査(月例?年次)の記録はあるか。
5 回転部のカバーはあるか。
12 船舶検査証は備えてあるか。
6 ロープ?ワイヤロープの損傷はないか。
13 その他の検査証(クレーン等)は備えてあるか。
7 ビルジ?廃棄物の処理は適正か。
確認?指示事項
船との連絡体系（緊急時の連絡系統を含めて）
上記の持込作業船についての届を受理しましたので、使用承認証を交付します。
承認番号?第 号
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