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2007-6-4 神经外科 ? 急性左侧心力衰竭最为常见，可表现为急性肺水肿和心源性休克。 ? 急性右侧心力衰竭较少见，多由大面积肺栓塞所致或见于右室心梗，可表现为急性肺心病。 ? I级：心指数 CI＞2.2L/(min·m2) ， 肺毛细血管楔压 PCMP≤2.4kPa(18mmHg) ? II级：CI＞2.2L/(min·m2)，PCMP＞2.4kPa(18mmHg) ? Ⅲ级：CI≤2.2L/(min·m2)，PCMP≤2.4kPa(18mmHg) ? IV级：CI≤2.2L/(min·m2)，PCMP＞2.4kPa(18mmHg) 硝酸甘油：起始量5-10ug/min 每5-10min增加5-10ug/min 最大量100-200ug/min 使平均动脉压下降10mmHg 但收缩压不低于90mmHg 适用于：严重心衰原有后负荷增加如高血压心衰、二尖瓣反流伴有心源性休克 （推荐Ⅰ类 证据C级） 硝普钠：起始量0.3ug/（kg.min)静脉滴注 缓慢加量至1ug/（kg.min) 再到5ug（kg.min） 最大量300ug/min 需监测血压、血浆氰化物浓度 左西孟旦：起始剂量、12-24ug/10min 静脉滴注、0.05-0.1ug/kg/min 持续用药、6-24/h 最大剂量、0.2ug/kg/min * * 延边大学附属医院 关立克 急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 包括： ? 慢性心衰的急性发作和加重：最常见 ? 急性发作与加重的右心衰竭 ? 非心脏原因所致的急性左心功能障碍 根据患者的血流动力学，急性心衰分为： ? 压力或容量负荷过重 — 肺或体循环充血，常由慢性高血压急性加重触发 ? 低心排血量 — 低血压、肾功能不全、休克 ? 既有负荷过重又有低心排出量 强调对急性心衰患者评估体循环灌注和容量状态 确定急性心衰病情严重程度： 有助于作出危险分层和预后评估 有助于决定采取的救治措施及其强度 常用方法： ? Killip分级：用于急性心梗后心衰 ? Forrester分级：须血流动力学数据 ? 临床程度分级：皮肤的干湿冷暖和 肺部是否有湿啰音 ? Ⅰ级：皮肤干暖，无肺部啰音 ? Ⅱ级：皮肤湿暖，肺部有啰音 ? Ⅲ级：皮肤干冷伴肺部啰音 ? Ⅳ级：皮肤湿冷伴肺部啰音 上述四个分级大致可以和 Forrester分级一一对应， 自Ⅰ至Ⅳ级 皮肤的干湿暖冷 —评估末梢循环和组织脏器灌 注状况 肺部啰音 — 评估是否存在肺淤血或肺水肿 间接反映左心室收缩功能障碍 临床意义： 根据判断在心衰治疗过程中优先使用 — 正性肌力药以减轻肺水肿 — 血管活性药以改善末梢循环障碍 突破传统的“强心、利尿、扩血管”观念 重视患者的血流动力学特征 明确是负荷过重还是低心排血量或二者兼有 血管扩张剂 硝酸酯、硝普钠、硝酸甘油 正性肌力药 洋地黄类、儿茶酚胺类、 磷酸二酯酶抑制剂 利 尿 剂 呋塞米、托拉塞米 新 药 奈西立肽、左西孟旦 应用指征：应用于急性心衰早期阶段 — 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标 收缩压＞110mmHg — 可安全使用 收缩压 90-110mmHg之间 — 应谨慎使用 收缩压≤90mmHg — 禁用 急性心衰时，在不减少每搏心输出量和不增加心肌耗氧量情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合症伴心衰（推荐Ⅰ类 证据C级） 一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005年指南建议级别 I类----IIA类 二、非洋地黄毒甙类 ? 肾上腺素.去甲肾上腺素.异丙肾上腺素. ? 多巴酚丁胺（多巴胺） ? 磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农） ? 钙增敏剂 左西孟旦 1.主要表现为低心排综合征或同时存在充血和低心排量时 ? 可考虑使用静脉正性肌力药物如多巴胺、多巴酚 丁胺和米力农 ? 有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病 由灌注不良导致的症状，并保护终