湖南工亡职工供养亲属抚恤金申请表.DOCVIP

湖南省工亡职工供养亲属抚恤金申请表 工亡者姓名 ： 单位编码： 供养亲属姓名 性别 出生年月 照片 身份证号码 身体状况 收入来源 月收入 工作单位 居 住 地 址 联 系 人 联系电话 与工亡职工关系 配偶 其他供养亲属 子女 孤寡老人或孤儿 父母 公安派出所对供养直系亲属生存情况及与工亡职工关系的证明： （盖章）： 年 月 日 街道办事处或乡（镇）政府对供养直系亲属经济状况证明： （盖章）： 年 月 日 工亡职工供养直系亲属完全丧失劳动能力的鉴定结