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社区管理患者的医生 医院治疗的医生
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存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要，转入 单位
科室 接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
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填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
医院治疗的医生 社区管理患者的医生
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存 根
患者姓名 性别 年龄 病案号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要，转回 单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
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双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果 住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
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