护理病历书写原则.docVIP

. . 护理文件书写原则 护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单等。 护理病历书写应遵循以下原则：???????? 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写内容应当与其他病历资料相一致，避免矛盾。 2、护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑墨水笔（特殊要求除外）。? 3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。? 4、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。? 5、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 6、使用电子病历应按电子病历规范要求。 ? 一、体温单的书写内容及要求? 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。其书写要求如下：? 书写要求? 1.使用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。? 2.住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写“年-月-日”（如：2016-01-01）。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月-日”（如：03-01）其余均填写日期。? 3.使用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”继续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第一天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表地二次手术后3天。? 4.患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在“40℃～42℃”之间相应时间栏内填写，按24小时制用中文书写，精确到“分”，。转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。? 2、体温的绘制????????????????? ①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。? ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。? ③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。? ④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。 ⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与先前的相连。??? 3.“脉搏或心率”的记录??将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。? ①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。? ②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。? ③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连。? （五）“呼吸”栏? 1、在“呼吸”栏相应时间内填写测得的患者呼吸次数,用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。? 2、应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。? （六）“大便次数”栏? 1、记录患者前一日24小时的大便次数，以数字表示，红笔填写。 2、无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如，3/E表示“灌肠后大便三次”，1?2/E?表示自行排便一次，灌肠后又排便二次。? （七）“血压”栏? 1、为实际测得的患者血压，以“mmHg”表示，用红笔填写在血压格内。 2、新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。? （八）“总入量、总出量”栏? 1、记录患者前一日24小时的总入量/出量，以ml计算，用红笔填写。? 2、总入量包括进食量?、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量