难治性高血压.docVIP

难治性高血压 ??? 1 定义??? 难治性高血压也称为顽固性高血压，是高血压一种特殊的临床类型。通常指经过改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配且足量的至少3种抗高血压药物联合治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压或顽固性高血压。高血压之所以控制困难，是因为高血压是一种多因素疾病，除了继发性高血压原因之外，还涉及精神紧张因素、交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、体液容量系统、内分泌、电解质紊乱以及不合理用药等多个方面的问题。??????????? 2 难治性高血压的原因??? 导致这种难治性高血压的可能原因如下：??? ⑴未查出的继发原因（肾动脉狭窄、肾病、肾素瘤、继发性醛固酮增多症、某些风湿性疾病，嗜铬细胞瘤，多发性大动脉炎，睡眠性呼吸暂停综合症，甲状腺疾病、严重的靶器官损害等），尤其年轻患者应更注意筛查；??? ⑵用药不恰当（如剂量不足或不规则用药、降压药组合欠佳）、降压治疗依从性差；??? ⑶仍在应用升压药（口服避孕药、抗抑郁药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄、环胞素、促红细胞生成激素、以及壮阳补气类中药等）；??? ⑷改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒，吸烟，浓咖啡过量，通宵达旦地娱乐或加班工作而导致的睡眠不足）；??? ⑸容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）。??? ⑹假性难治性高血压包括：单纯诊所（白大衣）高血压和假高血压（pseudohypertension）。后者是由于广泛的动脉粥样硬化和/或动脉中层过度增生所致。下列情况应当怀疑假高血压：显著的高血压而无靶器官损害、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状（头晕、疲倦）、X线显示肱动脉钙化征、上肢动脉血压比下肢动脉血压更高、严重的单纯收缩期高血压等。??? ⑺测压方法有问题（如病人上臂较粗时未使用较大的袖带。一般标准袖带应长达35cm，12-13cm宽，肥胖者应更大）。??? ⑻代谢综合征（MS），往往高血压、高血糖和血脂异常三种危险因素并存，容易发展成难治性高血压；MS人群不仅患2 型糖尿病（DM）的风险增加，急性冠脉综合征（ACS）的风险也增加4倍～6倍；心肌梗死和脑卒中的发生率还将增加3～5倍。肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力，可能是导致难治性高血压的直接原因。???? ⑼难治性高血压患者血清中存在两种特殊的抗体：抗α1-肾上腺素受体抗体和抗AT1受体自身抗体，后者可模拟血管紧张素而激动血管紧张素受体，引起血压升高；同时，由于常规的降压药物不能阻断这种抗体的作用，而引起血管收缩和血管平滑肌增生，影响了高血压的治疗。 3.诊断难治性高血压应注意的问题???? ⑴ 正确测量血压? 是评价高血压的基本和首要的要求，特别是诊断难治性高血压显得更为重要。应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压。???? ⑵重视24h动态血压监测? 要作出难治性高血压的诊断，最好进行24h动态血压监测。若白昼平均血压大于135/85mmHg可能比诊所所测大于140/90mmHg更为准确。???? ⑶严格合理用药? 用难治性高血压的定义严格衡量是否真正按时服用3种或3种以上（含利尿剂）的降压药物，所选降压药物降压机制搭配是否合理，服用的药物剂量是否足够。若未能做到以上几点，则应调整用药，当血压仍大于140/90mmHg，才能称做“难治”。???? ⑷建立高血压的监测体系? 除了进行诊所血压测量和动态血压监测外，鼓励高血压病人自测血压，有助于了解病人血压变化规律。还要监测高血压相关血管活性物质，如血浆儿茶酚胺、肾素活性、血管紧张素II、醛固酮、抗α1-肾上腺素受体抗体和抗AT1-受体抗体等。此外，还要重视血流动力学和血管重构的监测，用多普勒超声测量心输出量、外周血管阻力、外周血管中层截面积、中层/管腔比值、血管壁斑块，以及眼底血管检查。??? ⑸一定要排除继发性高血压? 若血压下降不满意，应考虑到继发性高血压的可能。在临床评估中要注意以下几个问题：一是尿常规及血尿酸、肌酐等肾功能的基本化验，排除最常见的慢性肾小球肾炎所致的肾实质性高血压。二是血电解质化验，无明确诱因的低钾血症，血钾持续＜3.5mmol/L，应高度怀疑原发性醛固酮增多症。注意排除肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进等。三是血管B型超声或CT检查：此方法是鉴别肾性高血压的重要方法之一。CT检查有助于发现肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤及多囊肾等。肾动脉B型超声甚至肾动脉血管造影检查可以明确肾动脉狭窄部位及程度。??? ⑹分析影响高血压治疗的因素，影响降压药物选择的主要因素：具体病人的心脑血管危险因素状况，是否有靶器官损害或临床相关病症，是否有限制某类降压药使用的临床情况，是