开办(筹建)药品零售企业申报资料模板.docVIP

PAGE 8 PAGE 1 开办(筹建)药品零售企业 申 报 资 料 拟办企业： 申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 开办（筹建）药品零售企业申请书 2 拟办企业法定代表人（负责人）简历,（附：身份证明、学历证明、专业技术职称、职业资格证书复印件） 3 拟办企业质量负责人简历,（附：身份证、学历、技术职称、职业资格、聘书复印件） 4 拟办企业处方审核人员简历,(附：身份证、学历、技术职称、职业资格、聘书复印件) 5 拟办企业法定代表人（负责人）、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的申明 6 拟办企业经营场所地理位置图（标明方位）、平面示意图（标明面积） 7 拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件 8 《授权委托书》（凡办理人员不是法定代表人（负责人）本人的应提交） 9 申请资料真实性自我保证书 说明：本材料须A4纸制作，前后封皮装订成册，目录与内容页页码相符，除有关合同签字外一律打印。 开办（筹建）药品零售企业申请书 拟办企业名称： 通讯地址： 邮政编码： 拟法定代表人（负责人）： 联系人： 电话： 申请日期： 年 月 日 XXX市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、申请人在填表前应认真阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》 《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人必须认真填写《开办（筹建）药品零售企业申请书》，确保内容规范正确。 3、申请人不按要求填写申请表的，我局将不予受理。 4、所列各项内容填写不下可另附页说明。 5、本表一式二份（纸质文档一份，电子文本一份）。 6、本表可在乌兰察布市食品药品监督管理局网站下载。 开（筹） 办 企 业 基 本 信 息 企业名称 注册地址 联系电话 邮政编码 经营方式 □零售 □零售连锁 经营类别 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 企业级别 □ 三级 □ 二级 □ 一级 （暂不填写，下同） 经营范围 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（疫苗除外） □中成药 □中药饮片 营业及辅助用房面积(㎡) 产权性质 营业用房 辅助用房 办公用房 合计 设施设备 □货柜货架 □拆零工具及药袋 □计量器具 □温湿度计 □灭火器 □防虫、防鼠设备 □排气扇 □电脑 □空调 　 □中药饮片调剂工具 □冰箱　 　　　 拟设职务 姓名 性别 学历 所学专业 专业技术职称 执业资格 从药年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核人 企业法人(负责人)简历 姓名 籍贯 （相片） 帖小1寸彩照 出生年月 身份证号 现住址 邮编 从药年限 学历 联系电话 技术职称 名 称 批准时间 编号 执业资格 名 称 取得时间 编号 学习简历 起止时间 毕业院校 所学专业 工作简历 起止时间 工作单位 职务（岗位） 注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职称、执业资格）附后。 企业质量负责人（质管员）简历 姓名 籍贯 （相片） 帖小1寸彩照 出生年月 身份证号 现住址 邮编 从药年限 学历 联系电话 技术职称 名 称 批准时间 编号 执业资格 名 称 取得时间 编号 学习简历 起止时间 毕业院校 所学专业 工作简历 起止时间 工作单位 职务（岗位） 注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职称、执业资格）附后。 企业处方审核人简历 姓名 籍贯 （相片） 帖小1寸彩照 出生年月 身份证号 现住址 邮编 从药年限 学历 联系电话 技术职称 名 称 批准时间 编号 执业资格 名 称 取得时间 编号 学习简历 起止时间 毕业院校 所学专业 工作简历 起止时间 工作单位 职务（岗位） 注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职称、执业资格）附后。 无违规申明书 （企业负责人、质量负责人、处方审核人均须出具） XXX市食品药品监督管理局 ： 我在此慎重申明，本人至今为止，无《中华人民共和国药品