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进入地质学理科基地班学习申请表 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 学　号 班级序号 所学专业 联系电话 所 学 课 程 及 成 绩(附中国地质大学学习成绩表) 第 一 学 期 课 程 名 称 成 绩 第 二 学 期 课 程 名 称 成 绩 平均学分绩点： ；班级综合测评排名： 平均学分绩点： ；班级综合测评排名： 第 三 学 期 课 程 名 称 成 绩 第 四 学 期 课 程 名 称 成 绩 平均学分绩点： ；班级综合测评排名： 平均学分绩点： ；班级综合测评排名： CET-4分数： CET-6分数： 在校获奖情况 申请原因及主要事迹 申请人签名： 年 月 日 申请人所在院系意见： 主管领导签章： 年 月 日 面试意见： 专家组签名： 年 月 日 接收院系意见： 院领导签名： 年 月 日 备注：请正反面打印。