降糖治疗的新军—钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的合理应用课件.ppt

SGLT2i在特殊人群中的使用 1.老年人群 2.糖尿病合并肝肾功能不全者 3.糖尿病合并心血管疾病者 4.T1DM、儿童青少年、孕妇和哺乳期妇女. 1.老年人群：SGLT2i可用于老年T2DM患者。老年患者中，在原有治疗方案疗效不佳的情况下加用SGLT2i，可有效降低血糖、减轻体重和降低血压，且耐受性良好。老年患者需监测其肾功能，肾功能正常或轻度不全时，均可使用SGLT2i。 2.糖尿病合并肝肾功能不全者：SGLT2i在中度肾功能不全［45≤eGFR＜60mL/（min·1.73m2）］的患者可减量使用。轻中度肝功能不全时也可使用。 SGLT2i在不同程度肾功能不全的T2DM患者中所进行的研究提示，轻度肾功能不全，此类药物仍然发挥疗效，并具有良好的安全性。中度肾功能不全进一步下降SGLT2i的疗效，逐渐下降直至无明显疗效，但并没有明显的安全性的问题。 3.糖尿病合并心血管疾病者：T2DM是心血管疾病的等危症，控制糖尿病患者的各种代谢危险因素如血压、血脂等可有效降低心血管疾病的发生风险。研究表明，SGLT2i除有效降糖外，还可减轻体重，降低血压，降低血尿酸浓度，减少蛋白尿等与心血管疾病相关的危险因素。 4.T1DM、儿童青少年、孕妇和哺乳期妇女：目前，SGLT2i均没有在T1DM中使用的适应证。已经完成的探索性研究证实了SGLT2i与胰岛素联合治疗T1Dm的疗效与安全性。T1DM患者使用SGLT2i发生DKA的风险可能增加。儿童青少年及孕妇和哺乳期妇女中无使用SGLT2i的数据，暂不推荐在此类人群中使用。 5.其他：SGLT2i作为新型的口服降糖药物，其长期使用中的安全性也需要关注。在临床试验和药物上市后报告的一些不良事件，如膀胱癌、骨折、足趾截肢风险，以及急性肾损伤风险等需要在更多的临床研究和观察中予以进一步澄清。 目前，临床研究数据尚未证实SGLT2i与膀胱癌发生风险间是否存在因果关系，上市后至今尚无相关肿瘤病例的报告。FDA和EMA根据不良事件报告系统的数据，已加强提醒在使用SGLT2i的过程中，注意骨折风险（坎格列净）、足趾截肢风险（坎格列净）及急性肾损伤风险（达格列净，坎格列净）。但SGLT2i和这些风险之间是否存在因果关系，仍需要进一步研究。 家族性肾性糖尿可分为: A、B和O三种类型 A型肾性糖尿患者的SGLT2活性低（SLC5A2基因单倍量不足），表现为葡萄糖的肾阈值低和最大肾小管葡萄糖重吸收水平低； B型肾性糖尿患者（SLC5A2基因突变）表现为SGLT2亲和力低，葡萄糖的肾阈值低但仍能达到正常的最大肾小管葡萄糖重吸收水平，导致过滤重吸收曲线异常 O型肾性糖尿为肾小管对葡萄糖的重吸收完全缺失。患者的尿糖为0.6~202g/（1.73m2?d）。尿糖<100g/（1.73m2?d），一般无症状，偶有多尿和尿道感染率。 发生严重尿糖>100g/（1.73m2?d），特别是在O型患者中，妊娠或饥饿时可能发生脱水和酮症，继发于钠尿增多可使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化。 FRG是一种良性尿糖患者，仅有尿糖症状，无低血糖，也多无其他症状，为选择性抑制SGLT2用于糖尿病的治疗奠定了基础。使用SGLT2抑制剂治疗糖尿病，不会产生严重不良后果。因此选择性抑制SGLT2可能成为治疗糖尿病的全新靶点，是作用机制不同于其他糖尿病治疗药物的新一类药物。 SGLT-2抑制剂及其药理作用 1. SGLT-2抑制剂的降糖作用 2. SGLT-2抑制剂对体重的作用 3. SGLT-2抑制剂对血压的作用 SGLT2抑制剂通过抑制表达于肾脏近曲小管的SGLT2，减少肾脏的葡萄糖重吸收，增加尿液中葡萄糖的排泄。在降低血糖和HbA1c的同时，体重和血压也受到不同程度的影响。SGLT2抑制剂不依赖胰岛素，而是通过减少肾近曲小管的葡萄糖重吸收而增加尿糖排泄，从而使血糖下降。伴随葡萄糖从尿中排出增加，钠从尿中排出也有相应的增加，因此SGLT2抑制剂具有降糖之外的多种作用。 近年在欧美上市的SGLT-2抑制剂类药物有恩格列净（欧盟EMA2014年）、达格列净（Farxiga，Dapagliflozin，美国FDA2014年批准）和卡格列净（Invokana，Canagliflozin，美国FDA2013年批准）（表3）。 1. SGLT-2抑制剂的降糖作用 SGLT2抑制剂具有高选择性和特异性，减少近曲小管的葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，从而降低血糖水平。 由表3可知，无论是哪一种SGLT2抑制剂治疗，2型糖尿病的HbA1c都有不同程度的下降。空腹血糖（FPG）和餐后血糖（P2BG）也有显著的下降，且呈剂量依赖性关系。单药10mg治疗24周，FPG自基线的校正平均下降为1.2~1.66mmol/L，餐后血糖显著降低是-2.18~3.74mm