成人术后谵妄防治的专家共识(2014).docVIP

.. .. 成人术后谵妄防治的专家共识 ? 万小健（共同执笔人），王东信（共同执笔人），方向明，邓小明（负责人），江来，宋青，张西京，周建新，思永玉，袁世荧，皋源，诸杜明，康焰 ? 谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中35%[1]，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。 ? 一、术后谵妄流行病学 不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%[2]。 谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%[3-13]。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加[8-13]。长时间体外循环增加术后谵妄的发生[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。 ? 二、术后谵妄病因学 术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说[15-18]，仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表1）和促发因素（表2）。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。 ? ? ? ? （一）易感因素 常见的易感因素如下： 1.?老年??高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随年龄增加而增加[19]。 2．基础疾病 （1）认知功能储备减少：术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谵妄[20-22]。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。 （2）生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄[23,24]。 （3）摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关[25,26]。 （4）并存疾病：病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代谢紊乱（如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等），均可导致术后谵妄风险增加[27,28]。 3．药物??术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增加术后谵妄风险[24,26,28]。?术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。 4.?遗传因素??ApoE δ-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加[29]。其它与谵妄相关遗传因素仍在研究中[30,31]。 ? （二）促发因素 常见的易感因素如下： ?????? ?1．药物??苯二氮卓类药物（如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等）可增加谵妄发生风险。抗胆碱能药物（如格隆溴铵、阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚等）可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆溴铵阿托品东莨菪碱戊乙奎醚。因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆溴铵和阿托品[32,33]。 ????????2．手术种类??术后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高危手术后也较多见，而小手术后发生率较低[2-6]。长时间体外循环可增加术后谵妄的发生[34]。 ????3．ICU环境??ICU是谵妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患者外，与ICU的特殊环境可能也有关[35]。 ????????4．术后并发症??术后并发症会增加谵妄发生的风险。并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大[36-38]。 ? 三、?临床表现 术后谵妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24 h～72 h，主要临床表现如下： 1.?广泛的认知功能障碍?为术后谵妄最主要表现，其主要症状如下： （1）知觉障碍：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉和幻觉，以幻觉居多。乙醇或镇静药物戒断引起的谵妄表现为警觉性、活动性增高，而代谢性（