事故案例全面分析与煤矿安全管理.ppt

事故案例分析与煤矿生产、技术和安全管理 中国矿业大学(北京) 朱红青 个人简介 国家安全生产专家组煤矿组成员 全国标准化技术委员会煤矿安全分技术委员会委员 国家煤矿安全监察局煤矿安全生产专家 人事部“653”工程首席专家 消防工程救援专业委员会委员 安全科学技术学院重大事故分析研究所所长。 作为国务院事故调查专家组成员多次参与事故调查和救灾 陈家山煤矿2004年“11.28”特别重大瓦斯爆炸事故调查和应急救灾；孙家湾煤矿2005年“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查；新疆神龙煤矿2005年“7.11”特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查；鹤壁二矿2005年“10.3”特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查工作；七台河东风煤矿2005年“11.27”特别重大事故的调查；寺河煤矿2006年“2.1”特大事故的调查和救灾工作等。 电话Email地址：zhq@cumtb.edu.cn 1 前言 煤矿事故的特点 1、乡镇煤矿：管理原因 2、国有大矿 对于国营大矿，同样的管理体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间发生？即： 事故发生的普遍性（必然性）和事故发生的特殊性（偶然性） 两个方面的原因 技术决策和技术措施应对突变性的问题不够 安全监察有漏洞 开拓、开采设计存在问题 ２　概述２.1 事故发生的内因 ２.2 事故发生的必然性 为什么存在人的不安全行为？ 1、安全哲学：人的两大基本特性 2、认为事故发生的小概率事件特征 100次违章可能不发生一次事故 人的本性－以最少的付出获得最大的收益 违章心理：违章→直接经济效益＋省能心理→产生侥幸心理、继续违章→产生大事故 事故发生必然性的管理原因的哲学基础 事故发生必然性的技术原因： 一旦条件具备，事故一定发生。 事故发生的条件（以瓦斯爆炸为例） 原因、安全双保护层（举例） 煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性 对于矿井，引发瓦斯爆炸的火灾众多 无数次瓦斯爆炸事例证明，煤矿井下能引燃(爆)瓦斯的火源有：自然发火、外因火灾、放炮火焰、电火花、摩擦火花、冲击碰撞火花、矿灯火花、电火焊、明火以及静电火花等火源。 瓦斯积聚情形众多 掘进工作面（揭煤、开掘） 采煤工作面（回采） 孔洞（冲击地压） 采空区 其它地方 瓦斯积聚和火源条件具备，即形成爆炸 所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造成事故发生的必然性。 ２.3 事故发生的偶然性 事故发生的特殊性（偶然性）？ 对于国营大矿，从安全管理角度分析，同样的管理体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间发生？ 特点时间点：变化（或累加变化）→失误 且管理体系没有应对这种失误的能力。 ３ 事故致因理论 事故致因理论目的 从大量典型事故本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因定性、定量分析，为事故预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。 国外发达国家对事故致因和分析的认识过程 随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 3.1 事故频发倾向论 事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 1919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验： (1)泊松分布(Poisson Distribution) 当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存在着事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的。 (2)偏倚分布(Biased Distribution) 一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。 造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。 (3)非均等分布(Distribution of Unequal Liability) 当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。 为了检验事故频发倾向的稳定性，他们还计算了被调查工厂中同一个人在前三个月里和后三个月里发生事故次数的相关系数，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者，并且前、后三个月事故次数的相关系数变化在0.37±0.12到0.72±0.07之间，皆为正相关。 1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事故发生次数分布，证