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阿片类药物不良反应的预防和处理 台州中心医院放疗科 应申鹏 2013-10-18 1995年，美国疼痛学会主席提出：疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。 2000、2001年欧洲、亚太地区疼痛论坛：消除疼痛是是患者的基本权利。 2002年国际疼痛研究协会（IASP):疼痛是一种疾病。 据统计，超过2/3晚期癌症伴有疼痛，50%的疼痛为中度至重度，其中30%为难以忍受。 癌痛治疗方法： 病因治疗：手术、放射治疗、化疗、分子靶向治疗（EGFR-TKI、单抗； VEGF贝伐单抗 Her2…..） 镇痛药物治疗：第一阶梯、第三阶梯（阿片类） 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗 镇痛药物治疗： 阿片类镇痛药是具有异质性的一类化合物，对多种CNS阿片受体具有药理作用。吗啡激动剂与分泌性阿片受体结合产生镇痛作用。（吗啡、羟考酮、芬太尼） 目前临床使用的阿片类药物都是μ受体激动剂，只有羟考酮也作用于κ受体。 羟考酮作为阿片受体纯激动剂，它与μ受体和κ受体都可以结合，具有生物利用度高，镇痛效果好(镇痛强度是吗啡的2倍左右)。和吗啡相比，考酮的幻觉、皮肤瘙痒和恶心等症状比吗啡少。 芬太尼的镇痛强度为吗啡的75~100倍。给药方式有静脉给药、透皮贴剂及口服黏膜吸收方式。 患者初次使用芬太尼贴剂时，存在6~12h的镇痛延迟；在用药12~24h后达到稳态浓度。 大多数患者需要每72h更换一次芬太尼透皮贴剂，但仍有15%患者可能在第三天达到终末剂量而导致疼痛加剧，针对这些患者，需考虑增加芬太尼剂量或者每48h更换芬太尼贴剂。 芬太尼 加热可增加芬太尼进入血液的剂量，并可能导致危及生命的呼吸困难甚至引起死亡。应避免使用致热物品，如电热毯、桑拿和热水袋；热水浴及阳光浴。 体温超过38.5℃，应该立即通知医生。 优点： 研究显示，接受芬太尼透皮贴剂止痛的患者与接受缓释吗啡止痛的患者相比，止痛满意度更高，不良反应更轻。 不良反应的定义和范围 定义：不符合用药目的，或给病人带来痛苦的反应。 1、副作用：药物在治疗剂量下出现与治疗目的无关的作用。 2、毒性反应：药物过量时药理作用的延伸，是可预知的。 3、后遗反应：停药以后血药浓度已降至阈浓度以下时残留的生物效应。 4、特殊反应：与药理作用无关，不可预计的不良反应。 实际上是阿片的受体效应 阿片类药物的不良反应： 胃肠道症状： 恶心、呕吐、便秘 中枢神经系统： 嗜睡、认知功能障碍、幻觉、瞻望、呼吸 抑制、痛觉过敏 自主神经系统： 口干症、尿潴留、体位性低血压 皮肤： 瘙痒、多汗 阿片类药物的不良反应： 阿片类药物副反应 最常见：恶心、呕吐 最顽固、最持久：便秘 最难受：尿潴留 最担心：成瘾（疼痛是抑制成瘾的天然拮抗剂，规范化疼痛治疗更不易成瘾） 最可怕：呼吸抑制 最易忽略：精神错乱 最少见：皮肤瘙痒 副作用的持续时间： 短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐 、 瘙痒、呼吸抑制、尿潴留 （几天或1-2周可以缓解） 中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓 长时间耐受：便秘 不良反应治疗原则及步骤 一、分清引起不良反应的原因： 是来自阿片类药物的不良反应还是来自其他并发症或药物相互作 用。（存在其它合并症，应该积极处理） 二、确定阿片类引起的不良反应，常见的对策有如下 步骤： 不良反应处理 改变给药途径 降低药物剂量 药物相互转换 降低药物剂量： 对中重度不良反应者，可将剂量降低25-50%。 若减少剂量时镇痛效果不满意，应及时对症处理。 改变给药途径： 首先口服、经皮给药。 次选直肠、舌下含服。 最后肌注、皮下给药。 药物相互转换： 经减量、对症处理后，仍不能改善不良反应者，应考虑药物转换。 约20-30%患者经过二次至三次以上的药物转化，才能达到满意疗效。 不良反应的处理： 不良反应应首先要强调预防。 除便秘意外，其他不良反应一般7天内可自行缓解或耐受。 对症处理是目前临床最简单，最有效的方法。 阿片类导致的便秘： 便秘的诊断标准包括： 正常饮食下排便次数小于3次/周 或排便间隔时间大于3天 粪便干结 排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状。 很多因素可加重吗啡引起的便秘，如高龄、活动减少或无卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、