婚前医学检查证明.doc

婚前医学检查证明 省 市 区（县） 街道（乡） 编号： 姓 名 出生日期 年 月 日 照片粘贴处 性 别 民 族 身 份 证 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位或职业 现 住 址 对 方 姓 名 直系、三代内旁系血亲关系 无 有 婚前医学检查结果： 医学意见：①建议不宜结婚 = 1,2,3,4,5 \* GB3 ②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 主 检 医 师 签 字 检 查 单 位 专 用 章 注：1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定 此联交婚姻登记部门 年 月 日 婚前医学检查证明存根 省 市 区（县） 街道（乡） 编号： 姓 名 出生日期 年 月 日 照片粘贴处 性 别 民 族 身 份 证 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位或职业 现 住 址 对 方 姓 名 直系、三代内旁系血亲关系 无 有 婚前医学检查结果： 医学意见： ①建议不宜结婚 = 1,2,3,4,5 \* GB3 ②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 主 检 医 师 签 字 检 查 单 位 专 用 章 此联留婚前医学检查单位 年 月 日