ICU普通工作评分表详解.docVIP

指标 描述 评分 面部表情 未观察到肌肉紧张 自然、放松 0 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 紧张 1 以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼相 2 体动 不动（并不表示不存在疼痛） 无体动 0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注 保护性体动 1 拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦躁不安 2 肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估 对被动的运动不作抵抗 放松 0 对被动运动做抵抗 紧张和肌肉紧张 1 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2 对呼吸机的顺应（气管插管患者） 无警报发生，舒适地接受机械通气 耐受呼吸机或机械通气 0 警报自动停止 咳嗽但是耐受 1 不同步；机械通气阻断，频繁报警 对抗呼吸机 2 或发声（拔管后的患者） 用正常腔调讲话或不发声 正常腔调讲话或不发声 0 叹息，呻吟 叹息，呻吟 1 喊叫，吸泣 喊叫，吸泣 2 总分0-8分 重症监护疼痛观察工具法（CPOT） 洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）： 1级（优）? 5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳? 2级（良） 5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳 3级（中） 大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳? 4级（可） 大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳? 5级（差） 频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽 皮肤评分表（Braden） 评 分 标 准 感知：对压力所致不舒适状况的反应能力 1分（完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应） 2分（非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟或烦躁不安表示，不能用语言表达不适或痛觉能力受损）1/2体表面积 3分（轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总用语言表达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损） 4分（无损害：对指令性语言有反应，无感受受损） 潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度 1分（持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿） 2分（非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次） 3分（偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次） 4分（罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换） 活动能力：身体活动的程度 1分（卧床：被限制在床上） 2分（坐椅子：步行活动严重受限，或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动） 3分（偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常段，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里） 4分（经常步行：室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次，（在白天清醒期间）） 移动能力：改变和控制体位的能力 1分（完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置） 2分（非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立的改变体位） 3分（轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行） 4分（不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变） 营养：通过摄取食物的方式 1分（非常差：1从未吃过完整一餐，2罕见每餐所吃食物〉1/3所供食物，3每天吃2餐或蛋白质很少的食物，4摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充，5禁食和/或一直和清流质或静脉补液5天） 2分（可能不足：1罕见吃完一餐，2一般仅吃所供食物的1/2,3蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量，4偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食） 3分（充足：大多数时间所吃食物〉1/2所供食物，2每日所吃蛋白质共达4人份，3偶尔少吃一餐，但常常会加餐，4在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求） 4分（良好：1每餐均能吃完或基本吃完，2从不少吃一餐，3每天通常吃〉或=4人份肉类，4不要求加餐） 摩擦和剪切力 1分（存在问题：1需要协助才能移动病人，2移动病人时皮肤予床单表面没有完全托起会产生摩擦力，3病人坐在床上或椅子时经常出现向下滑动，3肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力） 2分（潜在问题：1很费力的移动病人会增加摩擦，2移动病人期间，皮肤有可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其它装置所产生的阻力，3在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动） 3分（不存在问题：1在床上或椅子里能够