脾破裂护理_查房_黄丽云.pptVIP

病史简介 入院体格检查：T 36.8℃，P96次/分，R18次/分 ，BP100/60mmHg;神志清楚，痛苦面貌。 专科检查：腹略膨隆，软，全腹压痛，以左上腹明显，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常大小，移动性浊音阳性，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音2-3次/分。 器械检查:CT示左侧第7、8肋腋缘内侧骨皮质断裂，肝脏包膜完整，肝实质未见异常密度影，肝周围见弧形密度影，脾脏体积增大，密度不均匀。即 诊断为：外伤性脾破裂，左7、8肋骨骨折 病史简介 患者给予完善相关辅助检查，并做好术前准备，送手术室在全麻下行“刨腹探查及脾破裂切除术”；术程顺利，返回病房予心电监护、腹腔引流管、尿管、绝对卧床、补液抗炎、制酸、抑制消化液分泌等对症治疗；注意生命体征监测，及腹腔引流液颜色、量。 护理诊断及护理措施 一.焦虑 【相关因素】与担心疾病预后，经济负担及周围陌生环境有关； 【护理目标】患者主诉焦虑感减轻，信心感和舒适感增加，能配合治疗； 【护理措施】 1.评估患者焦虑的原因及程度。 2.介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。 3.多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。 4.尽量解答患者问题，耐心、语气平和。 5.创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以安全感。 6.通过连续性护理与患者建立良好的护患关系。 7.与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持，减少其焦虑情绪。 8.与本身疾病有关 【护理评价】患者能表达内心感受 二.知识缺乏 【相关因素】与患者从未接触过此类疾病有关 【护理目标】患者能知晓此类疾病的相关注意事项与治疗方法 【护理措施】 1.评估患者知识缺乏的程度、理解力和文化水平 2.讲解疾病发病机理和病情演变过程 3.充分讲解疾病治疗过程所需要注意和预防的事项 4.由于其需长期卧床，（1）教会其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好压疮的预防。 【护理评价】患者能知晓此类疾病的相关注意事项与治疗方法 三.舒适度改变 【相关因素】与长期卧床有关 【护理目标】患者舒适感增加 【护理措施】 1.评估患者卧床时间及长期卧床引起的各种不适感 2.告知患者长期卧床的必要及相关注意事项 3.分散病人注意力，让病人深呼吸、看电视、听音乐交谈等 4.保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在25℃为宜，为患者创造一个良好而舒适的休息环境 【护理评价】患者能适应长期卧床，且不适感较前减轻 四、有体液不足的危险 【相关因素】:与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关； 【护理目标】:保证足够的血容量； 【护理措施】: （?1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等； （?2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理； （3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。 【护理结果】：目标达到 五、有引流管引流低效的可能 【相关因素】：与引流管扭曲、受压、堵塞有关； 【护理目标】：病人住院期间引流管通畅，顺利拔除； 【护理措施】 1）做好导管相关标识并做到及时评估； 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠； 3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录； 4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作； 5）向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱 【护理结果】：目标达到 六、导尿管护理 【相关因素】:排尿模式改变 与留置导尿有关； 【护理目标】留置导尿期间引流通畅，无外源性感染； 【护理措施】 ①妥善固定导尿管，防止扭曲，滑脱，折叠； ②勤观察引流出尿的颜色； ③预防泌尿感染：鼓励患者多饮水，每日饮水2500毫升以上，在无菌操作下会阴擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更换引流 袋2次； ④留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。 【护理结果】：目标达到 七、自理能力下降 【相关因素】:与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关； 【护理目标】:病人住院期间的需求基本得到满足； 【护理措施】: 1）会阴擦洗； 2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足； 3）按时巡视病房，及时发现患者的需求； 4）同时鼓励病人在力所能及的