重性精神疾病哮随访服务记录表xf.docVIP

附件2 重性精神疾病哮随访服务记录表 姓名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号□□－□□□□□ 随访日期 _____________年____________月______________日 目前症状 11幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世　9无故外走　10自语自笑　11孤僻懒散　12其它____________________ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全　　　2自知力不完全　　　3自知力缺失　　　　　　 □ 睡眠情况 1良好　2一般　　3较差　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 饮食情况 1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　　　　　　　　　 　□ 社会功能 情况 个人生活料理________ 1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　 □ 家务劳动 1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　 □ 生产劳动及工作 1良好　2一般　3较差　　9此项不适用　 □ 学习能力 1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　 □ 社会人际交往 1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　 □ 患病对家庭社 会的影响 1轻度滋事__________次　2　肇事__________次　　　3肇祸_________次　　　4自伤____________次　　　5自杀未遂_____________次　　　　无 实验室检查 服药依从性 1规律　　2间断　　　3不服药　　　　　　　　　　　　　　 □ 药物不良 反应 1无　　 2有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 □ 治疗效果 1痊愈　　2好转　　3无业化　　4加重　　　　　　　　　　　 　 □ 此次随访 分类 1稳定　　2基本稳定　　3不稳定　　　　　　　　　　　　　　 　 □ 是否转诊 1否　　2是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 □ 原因：___________________ 机构及科室：______________________ 用药情况 药物1： 用法：每日（月）次 每次剂量mg 药物1： 用法：每日（月）次 每次剂量mg 药物1： 用法：每日（月）次 每次剂量mg 康复措施 1生活劳动能力　　2职业训练　　3学习能力　4社会交往　　5其它__________ □/□/□ 下次随访 日期 _____年_____月____　日 随访医生签名 附件2 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村(居)委会联系人电话 初次发病时间 既往主要症状 11幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它________________ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往 治疗 情况 门诊 1未治　　　2间断门诊治疗　　　3连续门诊治疗 □ 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专______________次 最近诊断情况 诊断确诊医院确诊日期 最近一次 治疗效果 1痊愈　　　　好转　　　 无变化　　　加重 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事______________次2肇事______________次3肇祸____________次 4自伤______________次5自杀未遂______________次6无 关锁情况 1无关锁　　2关锁　　3关锁己解除 □ 填表日期 年　　　　月　　　日 医　生　签　字 服务流程 N N 继续现治疗方案 继续现治疗方案 3个月时随访 无其他异常稳定基本稳定 无其他异常 稳定 基本稳定 对症治疗建议转诊2周内随访转诊情况2继续现治疗方案2周时随访咨询专科医生调整药物剂量2周时随访对症治疗2周时随访建议转诊2周内随访转诊情况如有危险体征，须立即转诊，2周内随访转诊情况指导患者和家属如何配合治疗　告诉家属出现何种异常应立即复诊