深圳市职工伤亡事故调查处理报告书.docVIP

编号：________________ 深圳市职工伤亡事故调查处理报告书 事故名称:_____________________________ _____________________________ 填写单位(盖章):________________________ 审核人:______________________________ 填报时间:二0 年 月 日 填写说明: 1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。 2、调查工作应遵守国务院令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。 3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另行附页。 4、事故类别按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。 5、事故原因分析和事故责任划分按GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。 6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间（月、日）、事故类别及后果。例如：市建七公司“4.16” 7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。 地区代码 行业 事故严重程度 S=深圳市 LH=罗湖区 F=福田区 N=南山区 B=宝安区 LG=龙岗区 J=建筑行业 K=石矿场 G=工业企业 Q=其他行业 S=重伤事故 W=死亡事故 Z=重大死亡事故 例如：03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：S03GW06 8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的，其中6-9项内容事故复杂程度及调查需要，事故调查确定是否应由事故单位提供相应的材料。 事故 单位 地址 经济 类型 经济 行业 上级 单位 主要 产品 员工 总数 年产值 事故发生时间 年月日时分 事故发生地点 伤亡 情况 死亡________人重伤_________人轻伤_________人 事故 类别 伤亡者姓名 伤害程度(部位) 性别 年龄 文化程度 籍贯 入厂 时间 工种及工龄 安全 教育 一、事故发生的经过和现场情况： 事故现场照片或示意图： 二、事故原因分析： （一）事故直接原因分析： （二）事故间接原因分析： 三、事故责任划分： （一）、事故直接责任划分： （二）、事故领导责任划分： 四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施： 五、估计事故经济损失（E）： 经核算事故的经济损失（E）合计约 万元（E=Ed+Ei） 直接经济损失（Ed）统计表 Ed= 万元 伤亡人员费用 事故处理费用 事故财产损失价值 医疗抢救费 处理事故事务性费用 固定资产 损失价值 丧葬抚恤费 上级罚款 流动资产 损失价值 歇工工资 停产、减产损失价值 工作损失 价值 其它损失 六、事故调查组成员名单： 姓 名 单 位 职务、职称 签 名 组长 副组长 成员 七、附件目录 1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片； 2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告； 3、目击证人、事故责任者询问笔录 4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书 5、营业执照、承建合同（或承包合同） 6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有关资料； 7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料； 8、专家技术鉴定报告、试验报告等； 9、其他有关材料。