风湿病诊疗常规.docVIP

类风湿关节炎 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节肿痛，晚期可出现强直和畸形、功能受损，好发于中青年女性。 临床表现 1、一般症状 常缓慢起病，低热、乏力、纳差、体重减轻。 2、关节表现 ⑴ 手关节炎 累及近端指间关节、掌指关节、腕关节，手指梭形肿胀。 ⑵ 晨僵 持续时间常与病情活动程度一致。 ⑶ 其他关节 颈椎、肩、肘、膝、踝、足及颞颌关节均可受累。 ⑷ 关节畸形 双手尺侧偏斜，手指天鹅颈畸形、纽扣花畸形，关节变形。 ⑸ 类风湿结节 关节背侧韧性结节，多无痛。 ⑹ 关节周围肌腱、滑囊受累，导致神经受压、关节周围囊肿。 3、关节外表现 部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等。 实验室检查 1、一般检查 轻、中度贫血，ESR、CRP增高。 2、免疫学检查 ⑴ 血清免疫球蛋白增高。 ⑵ 抗核抗体10%~20%阳性。 ⑶ 类风湿因子70%~80%阳性。 ⑷ RA特异性自身抗体 抗RA33抗体、抗核周因子抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)。 3、滑液检查 半透明，黄色，细胞数(3~5)×109/L。 4、特检 X线检查，骨质疏松、骨质破坏、关节间隙狭窄、畸形。B超和MRI可发现早期滑膜炎。 诊断标准 1、晨僵至少1小时，≥6周。 2、3个或3个以上关节肿胀，≥6周。 3、手关节肿，≥6周。 4、对称性关节肿，≥6周。 5、类风湿结节。 6、X线改变。 7、类风湿因子阳性。 以上符合4项可诊断类风湿关节炎。 鉴别诊断 1、强直性脊柱炎 ⑴ 多见于青少年男性。 ⑵ 以骶髂关节、腰椎病变为主。 ⑶ 类风湿因子阴性，HLA-B27阳性。 2、风湿性关节炎 ⑴ 链球菌感染史。 ⑵ 游走性大关节炎。 ⑶ 心脏受累。 ⑷ ASO阳性，RF阴性。 ⑸ 阿司匹林疗效好。 3、系统性红斑狼疮 ⑴ 系统病变常见。 ⑵ 皮疹。 ⑶ 抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体阳性。 治疗 治疗目的：控制炎症，缓解症状，控制病情发展，防止关节畸形，保持关节功能。 1、药物治疗 非甾体类抗炎药(NASIDs) ，避免两种以上同用，同时护胃治疗。 糖皮质激素,对NASIDs疗效不理想或症状重的患者加小剂量泼尼松口服，办系统症状者短期中大剂量激素。 2、缓解病情药(DMARDs)，又叫慢作用药。 甲氨蝶呤，每周10～15mg，口服或静脉注射。 柳氮磺吡啶，每日2～4g口服，磺胺过敏者禁用。 来氟米特，20mg qd. 羟氯喹，200mg bid. 雷公藤总甙片，10～20mg tid. 帕夫林，0.6 tid. 硫唑嘌呤，100mg/日。 环孢素，3～5mg/kg/d。 治疗期间监测血象、肝功、肾功。 3、生物治疗 抗TNF药物，Inflixirmab和Etanercep，国产药益赛普(rh-TNFR-Ig)25mg皮下注射，每周2次。 IL-1受体拮抗剂，抗CD-20单抗。 4、手术治疗 ⑴滑膜切除 药物疗效不佳时选用。 ⑵关节置换 晚期关节严重功能障碍时可考虑。 5、对症治疗 心理疏导，急性期休息、关节制动，恢复期功能锻炼。 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要累及骶髂关节、脊柱、外周关节的慢性、全身性、进行性疾病好发于青壮年男性，有家族聚集性。 临床表现 1、起病缓慢 低热、乏力等。 2、腰痛 起病隐匿，可呈间断性，伴晨僵，休息不能缓解，活动后减轻。 3、附着点炎 胸肋关节、棘突、坐骨结节、足跟等处疼痛，胸廓活动受限。 4、外周关节炎症 下肢大关节多见，不对称，较少出现持续性和破坏性。 5、脊柱自下而上受累，疼痛、僵硬，驼背畸形，至全脊柱强直。 6、关节外表现 眼部多见，葡萄膜炎、虹膜炎，病情较重者可有主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞、心包炎、肺纤维化、马尾综合症及肾损害等。 实验室检查 1、血常规 可有轻度贫血和白细胞升高。 2、ESR、CRP升高，约50%患者血清碱性磷酸酶、肌酸激酶升高。 3、90%患者HLA-B27阳性。 4、类风湿因子阴性，血清免疫球蛋白增加。 5、X线检查 双侧骶髂关节炎，按纽约诊断标准分为5级：0级为正常X线；Ⅰ级为可疑改变；Ⅱ级为轻度异常，关节面模糊、局限性侵蚀；Ⅲ级为中度异常，骶髂关节侵蚀、硬化，关节间隙增宽或狭窄，部分强直；Ⅳ级为严重异常，关节融合或强直。CT较普通X线更能发现早期轻微变化。脊柱可出现椎体骨质疏松、方形变，脊柱竹节样变。外周关节