苏州工业园区企业退休人员社会化管理服务基本信息采集表.doc

D4苏州工业园区企业退休人员社会化管理服务基本信息采集表 D4 原工作单位（章）： 单位编号： 基本 情况 姓 名 性别 个人编号 公民身份号码 所在社区 □本地人员： 街道（乡镇） 社区（村） □居外人员 文化程度 政治面貌 健康状况 □健康 □一般 □较差 特长技能 兴趣爱好 家庭状况 □特困 □低保 发挥作用情况 □从事专业技术服务 □创办经济实体 □从事社会公益活动 特殊人员情况 □孤寡老人 □重病 家庭 情况 居住 情况 户口所在地 省 市 区(县) 社区(村) 路(新村) 幢(号) 所属派出所 邮政编码 现居住地 省 市 区(县) 社区(村) 路(新村) 幢(号) 联系电话 邮政编码 配偶 情况 姓 名 公民身份号码 出生年月 目前状况 □有职业 □无职业 □离退休 健康状况 □健康 □一般 □较差 工作单位 联系电话 家庭主要 联系人 姓 名 公民身份号码 工作单位 联系电话 关系 详细地址及邮编 单位经办人员： 社区工作人员： 企业退休人员： 退管输入人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填 表 说 明 1、本表一式两份，园区退管中心、退休人员居住地所在社区各留一份。 2、本表各栏须根据企业退休人员情况如实、准确、完整填写，或在相应□内打√，并经单位经办人员、社区工作人员及退休人员本人签字或盖章。 3、原工作单位栏：填本人办理退休时所在单位名称；因原单位关闭、破产等原因退休后分流至其他单位或单位改制后更名的，填分流或改制后的单位名称；灵活就业退休和协保退休人员分别填写“灵活就业”或“协保”，并由托管其档案的就业管理机构盖章。 4、个人编号栏：按园区社保经办机构核发的《职工养老保险手册》上的个人编号填写。 5、所在社区栏：居住在园区的人员在“本地人员”前□内打√，并填写居住地所在街道（乡镇）、社区（村）名称；居住地在园区以外人员在“居外人员”前□内打√。 6、家庭状况栏：按民政部门规定的“特困”、“低保”标准，在相应□内打√。 7、特殊人员情况栏：其中重病人员包括精神病患者、恶性肿瘤患者、尿毒症患者和因患严重疾病而丧失生活自理能力的企业退休人员。 8、居住情况中，户口所在地情况和现居住地情况分别按本人户口簿和本人实际居住地情况填写。