申请紧急援助、额外补助,或将人员加入到现金援助个案中.PDFVIP

Form W-137A (TC) (page 1 of 3) (LDSS-3815) LLF Rev. 05/18/17 (ENG Rev. 04/27/17) 日期： 個案名稱： 個案號碼： 個案件數： 中心： 工作人員電話號碼： FHC 電話號碼： 申請緊急援助、額外補助，或將人員加入到現金援助個案中 (僅適用於參與者) (Traditional Chinese) 如果您需要緊急援助、額外補助、或新增一名成員到您的個案，請填寫本表格。 請記住： (1) 我們可能要求您為您告訴我們的資訊提供證明文件。如果您有困難取得證明文件，您的 工作人員必須協助您。 (2) 您可能仍然需要與您的工作人員見面。如果您需要，我們會為您安排會談時間。 第 I 部分：緊急援助 我請求緊急援助的類型是： 我需要緊急援助的原因是： 見下頁 （工作人員： 掃描並將此填妥的表格編號記錄，然後將簽署的原本交回參與人。） Form W-137A (TC) (page 2 of 3) (LDSS-3815) LLF Human Resources Administration Rev. 05/18/17 (ENG Rev. 04/27/17) Family Independence Administration 第 II 部分：額外補助 我請求下列補助支付特殊需要：  未付的租金  燃料費額外補助  維修必要家居用品  維修物業  替補在災害（例如無家可歸或火災）中損  未付的房貸和/或稅金 失的衣服  懷孕津貼  其他：  餐廳用餐津貼，因為我住的地方無法備製 餐點  喪葬津貼－您或您的正式授權代表必須向 喪葬理賠部門申請這項津貼 25 Chapel Street, Room 606 Brooklyn, NY 11201 電話：(718) 473-8310  搬遷相關費用：  搬家費  家具及其他家居用品  保證金/協議  家具及個人物品倉儲  經紀人費用/介紹人費用/憑據 新住址： （包括公寓號碼） 城市 州 郵遞區號 您何時搬家的？ 新租金：$ 房東姓名： 主要租客的姓名： 地址： （包括公寓號碼） 城市