免疫抑制患者感染的治疗-范洪伟.pptVIP

侵袭性肺部真菌感染的宿主因素 外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数0.5×109/L,且持续 10 d 体温38℃或36℃,并伴有以下情况之一 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(10d) 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 AIDS 存在GVHD的症状和体征 持续应用类固醇激素3周以上 有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗 侵袭性肺部真菌感染的临床特征 主要特征 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约10~15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症 次要特征 肺部感染的症状和体征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效 侵袭性肺部真菌感染的微生物学依据 合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌) 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 GM试验阳性(2次) G试验阳性(2次) 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性 侵袭性肺部真菌感染的诊断 确诊 1项宿主因素＋ 主要临床特征(1项)或次要临床特征(2项)＋微生物学(1项)或组织病理学依据 临床诊断 1项宿主因素＋ 主要临床特征(1项)或次要临床特征(2项)＋微生物学(1项) 拟诊 1项宿主因素＋ 主要临床特征(1项)或次要临床特征(2项) 免疫低下患者感染的治疗原则 早期诊断，早期诊断直接影响感染的预后；早期诊断依赖于仔细的临床观察。 早期免疫重建，因为最终机体清除病原体是依靠自身的免疫系统，早期恢复机体的免疫功能对于有明确诱因的免疫功能低下的感染者来说，有着非常重要的意义。 期留取病原学标本，为以后抗微生物药物以及可能要面临的治疗方案的调整打下坚实的基础。 期治疗，在留取病原学标本后，就开始经验性治疗。 作用强，根据病人的临床表现和病情的严重程度，推测可能的病原体，并在同类药物中选用作用强、疗效确切的药物，希望能在感染的早期尽快控制病情，即使不能控制病情，也可以为以后治疗方案的调整提供充分依据。 广谱，应尽可能覆盖所有可能的病原体，剂量大，疗程长。 联合应用，由于混合感染比较多，有时需要多种抗感染药物联合应用。 免疫低下患者感染的治疗原则 免疫抑制患者感染的病原学诊断 病原的分离(血、痰、尿、脓液等) 抗原检测(EBV、CMV等) 抗体检测 涂片 病理/组织培养 重视病原学诊断，多学科合作 免疫功能低下宿主感染的预防措施 改善宿主的免疫功能 治疗基础疾病 改善营养、蛋白质、维生素和热量的摄入 疫苗：流感、肺炎球菌等 免疫调节剂：IVIG、G-CSF/GM-CSF 最大限度地减少侵袭性操作，仔细观察身体内的各种导管 降低获得病原体的机会 洗手、清洁患者的皮肤 食物、水灭菌，避免接触鲜花 居家 空气层流 其它感染控制措施 减少细菌定植 不吸收的口服抗生素、抗真菌药物或消毒剂 可吸收的抗生素 选择性抑制消化道细菌 全身抗生素预防 局部或全身预防真菌 阿昔洛韦预防播散性HSV感染等 免疫抑制治疗患者感染的治疗 北京协和医院 感染科 范洪伟 免疫缺陷与感染类型的关系 细菌 白细胞 补体 体液免疫 细胞免疫 肠杆菌科 +++ + + 革兰阳性球菌 +++ ++ +++ 流感嗜血杆菌 + + +++ 铜绿假单孢菌 +++ + + 军团菌 + 产单核李斯特菌 + 分支杆菌 ++ 星形诺卡菌 + 真菌/病毒 白细胞 补体 体液免疫 细胞免疫 曲霉菌 +++ + 念珠菌属 全身感染 ++ 粘膜感染 + 接合菌属(毛霉菌、根霉、梨头霉属) +++ 新型隐球菌 ++ 组织胞浆菌 + 马尔尼菲青霉菌 ++ 肺孢子菌 ++ ++ 巨细胞病毒 ++ 单纯疱疹病毒 + + 获得性免疫缺陷的常见原因 白细胞缺陷 补体缺陷 体液免疫功能缺陷 细胞免疫功能缺陷 白细胞减少 白血病 感染 SLE等 B因子缺陷 脾切除 镰刀红细胞贫血 低补体血症 SLE 营养不良 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 重链病 非霍其金淋巴瘤 慢淋 AIDS 霍其金病 器官抑制 骨髓/干细胞抑制 AIDS 药物 CTX 秋水仙碱 皮质激素 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环磷酰胺 硫唑嘌呤 皮质激素 环孢霉素 他克莫司 麦考酚酯 免疫缺陷与致病菌 免疫缺陷的