糖尿病足护理查房11最新1资料.docVIP

中医特色护理查房记录 主题：糖尿病足 姓名 *** 性别 男 年龄 40 床号 02 住院号 888888 入院时间： 2017-8-5 入院诊断： 中医：水火烫伤、热毒血瘀证 西医：右足热姜水烫伤2%深Ⅱ度 查房日期： 2017-9-20 查房地点： 烧伤整形科医生办公室 主持人 *** 主查者：*** 查房内容：一、责任护士汇报1.现病史2.护理体检（生命特征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型4.主要护理问题5.护理措施（临证护理、饮食护理、用药护理、健康指导）二、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）三、主持人提问（姓名、职称）四、护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）五、反馈 一、责任护士汇报 1.现病史：患者于入院前6天（2017.7.31 ）不慎被热姜水烫伤右足，伴剧烈疼痛，即刻起疱，部分疱皮剥脱，当时未至我院就诊，自体药膏（具体不详），后创面肿胀疼痛明显，故于周四至我科门诊就诊，予清创包扎，后门诊每日换药，现为进一步治疗，门诊拟“右足热姜水烫伤2%Ⅲ度-IV度”收治入院。入院时：神清，精神尚可，诉创面疼痛，口干喜饮、小便短赤，食欲欠佳，夜寐欠安，大便干结。专科检查：右足可见热姜水烫伤创面共约2% ，创面肿胀，创周红肿，疱皮剥脱，基底大部分苍白，部分干痂坏死，右足2、3趾完全坏死，触痛迟钝。患者舌红，苔黄，脉滑数。中医辨证为：热毒血瘀证。施治原则：清热解毒、活血化瘀。患者入院时否认糖尿病史，追问病史，患者近1年自觉口干、多饮、多尿，双足麻木，足趾重。化验患者空腹血糖15.97 mmol/L。辅助检查：2017-8-7 临检检验报告：中间细胞计数0.80*10^9/L↑，白细胞数9.90 *10^9/L↑，中性粒细胞%77.6 %↑，淋巴细胞%14.3 %↓，中性粒细胞数7.68 *10^9/L↑，C-反应蛋白46.76 mg/L↑。总蛋白64.0 g/L↓，白蛋白36.5 g/L↓。 患者入院后完善相关实验室检查，静脉补液，头孢硫脒抗炎，活血化瘀，通络止痛，服用四妙勇安汤合桃红四物汤清热解毒、活血化瘀，外用冬菊洗液创面浸浴熏洗，化腐清创，于8.10在腰麻下行“右足清创+截趾+VSD术”，8.11测葡萄糖15.97 mmol/L，予监测血糖，胰岛素治疗，内分泌会诊，创面持续负压引流，8.15在腰麻下行“右足创面扩创+右足第4、5趾截趾术+VSD负压引流术”，8.19因血糖控制不佳，波动于在14.6 - 27.6mmol/L。再次请内分泌科会诊，调整胰岛素用量；8.23在腰麻下行“右足创面扩创+VSD负压引流术”， 9.15在腰麻下行右足扩创自体植皮术，目前停止负压引流，创面冲洗清创换药。 目前情况：目前生命体征平稳，诉创面时有疼痛。胃纳夜眠欠佳，二便尚可。近期血糖控制尚可，清晨空腹血糖9.8mmol/l。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。右足四趾已截趾，目前第1趾发黑坏死，足底可见肌腱血管暴露，肉芽生长不良，少量脓性分泌物，伴有异味。 治疗原则：1.局部持续负压引流。2.抗生素控制感染。3.营养支持。4.血糖控制。 2.护理体检： （1）生命体征： T 36.8℃　P 78次/分　R 18次/分　BP 128/65mmHg。 （2）中医四诊：望诊：神志清楚，精神略烦躁，体型中等，语言基本清晰创面红肿，有脓血性分泌物，肢端溃烂，新肉不生，舌红，苔黄，脉滑数。 闻诊：语言低微，创面渗液无异味。 问诊：乏力，口干，目涩。胃纳不佳，夜寐差，便秘，小便短。 切诊：脉滑数，脘腹正常。 （3）专科体检：右足可见热姜水烫伤创面共约2% ，创面肿胀，创周红肿，疱皮剥脱，基底大部分苍白，部分干痂坏死，右足2、3趾完全坏死，触痛迟钝。 （4）心理社会评估： 情志：焦虑。 对疾病：认识模糊。 自理能力：部分自理。 生活起居：需部分协助。 3.辨证分型：热毒血瘀证。 4.主要护理问题 现存的护理问题: 1）皮肤完整性受损---与糖尿病足部溃疡感染有关 2）焦虑---与创面经久不愈，经费困难有关 3）生活自理能力下降---与足部创面有关 4）营养失调，低于机体需要量---与胰岛素分泌不足、饮食不合理有关 5）精神萎软，夜寐差——与焦虑担心预后有关 潜在的护理问题： 1）负压引流疗效不佳——与导管护理不恰当，VSD参数设置不当有关 2）血糖控制不佳----与饮食不当、服药