病理生理学课件-第十六章-肝功能不全.pptVIP

1.血氨水平升高的原因 （1）尿毒合成不足,氨的清除不足 肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟 氨酸循环受阻，NH3转变为尿素的过程障 碍；ATP供应减少；侧枝循环形成、门-体 分流术，使NH3绕过肝脏入血。 （2）氨的产生过多 ① 上消化道出血 肠道细菌 血液蛋白质 NH3 ② 肝硬化时胃肠道功能紊乱，未消化的蛋 白质 细菌生长活跃，产NH3 ③ 合并肝肾综合征 血尿素 弥散到胃肠道 尿素酶 尿素 NH3 ④ 肌肉震颤产生NH3 . 血氨升高的原因 脑 清除不足 生成增多 鸟氨酸 循环 NH3 肠细菌 尿素 氨基酸 尿素酶 尿素 2.氨对脑组织的毒性作用 正常NH3在血液中（弱酸）以NH4+存在，不易通过血脑屏障，当NH3↑后NH3可自由通过血脑屏障，另外当通透性增高时NH3也可易通过血脑屏障。可出现以下作用： （1）干扰脑组织的能量代谢： 主要是干扰葡萄糖生物氧化的正常进行。 氨对脑组织的毒性作用 NH3 +a-酮戊二酸 NH3+谷氨酸 谷氨酰胺 消耗a-酮戊二酸： ATP 消耗NADH： ATP 消耗ATP： ATP NADH ATP (2) 使脑内神经递质发生改变 （谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质增多）??? 1） 氨抑制丙酮酸氧化脱羧过程 丙酮酸 乙酰COA + 胆碱 乙酰胆碱 ??? — NH3 r-氨基丁酸转氨酶 3）r-氨基丁酸 琥珀酸 — 谷氨酸 NH3 2） NH3 + 谷氨酸 → 谷氨酰胺 K+ Na+ NH3 NH3 （3）氨对神经细胞膜的抑制作用 1） 氨干扰神经细胞膜Na+ - K+ ATP酶活性， 2） 氨可与钾离子竞争通过细胞膜上，细胞内缺钾。 用氨中毒学说难以解释的事实： 1、肝性昏迷患者约20%血氨是正常的，有的肝硬 化患者血氨很高但不发生昏迷 2、有些病人在昏迷初期血氨虽然明显升高，但经 处理后血氨转为正常时症状无好转 3、暴发性肝炎病人，减氨疗法无效果 假性神经递质学说 (false neurotransmitter hepothesis) 由于Parkes在1970年报道左旋多巴治疗肝性昏迷获得成功，其后Fischer等提出假性神经递质学说。该学说认为，肝性脑病的发生是由于假神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。 网状结构位于中枢神经系统的中轴位置，对维持大脑皮层兴奋和醒觉有特殊作用。 脑干网状结构的主要机能 1.觉醒与睡眠的调节　 2.注意力　　 3.调节肌肉张力　 4.呼吸调节 　 5.心血管反射中枢　 6.呕吐中枢　 病变时可能出现的临床表现 1.意识障碍 2.幻觉 3.眩晕 4.眼球运动障碍 5.循环功能障碍 6.呼吸功能障碍 7.呃逆　 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 脑干网状结构 觉醒 觉醒障碍 嗜睡 昏迷 竞争 皮层 网状结构示意图 生理 肝性脑病 正常及假神经递质 去甲肾上腺素 苯乙醇胺 多巴胺 羟苯乙醇胺 ??? 肠 苯丙氨酸 酪氨酸 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 酪胺 单胺氧化酶 氧化分解 侧 枝 循 环 肝 血液 脑 酪胺 苯乙胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 ? -羟化酶 正常情况下 血浆支链氨