2014版病历书写规范.ppt

病历文书重要性 病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。 1、教学、科研、管理提供科学依据； 2、医保支付的凭据； 3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据； 病案首页存在问题 1、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等 要求：不得出现空项，如无内容可填，用“—” 2、入院诊断填写错误。 要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。 病案首页存在问题 3、实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间2011.6.30，住院天数为10天。 要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。 4、主要诊断选择错误。 要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 病案首页存在问题 如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛” 5、抢救成功次数的填写错误 要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 病案首页存在问题 抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。 生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。 病案首页存在问题 6、医疗质量安全监测指标填写错误 要求： 前8项，根据实际情况填写：1、是；2、否 后25项，根据实际情况填写：1、有；2、无 所有首页中“口”，均填写“数字” 7、身份证号码不填，甚至造假，联系电话号码填写错误，造成随访困难。 体格检查缺陷 （1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。 如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。 （2）体检描述不准确、不全面。 如胸部触诊：双侧语颤对称、相等；肛门、外生殖器未检。 （3）左右混淆、前后矛盾。 要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，不能让第二个人有另一种猜测。 诊断缺陷 初步诊断/入院诊断名词不规范或遗漏诊断：诊断名称未安ICD10，脑出血无高血压病的诊断。 初步诊断上级医师未及时审签（48h内）。 补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。 首次病程记录存在问题 书写时间与入院时间一致，不符合实际。 未对病史特点进行全面分析、归纳和整理，基本上就是入院录。 诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。 鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。如“头颅CT可鉴别”等。 诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。 首次病程记录存在问题 签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。 要求： （1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成； （2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版； （3）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见； （4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。 （5）如属于计算机打印应及时进行手写签名或电子签名。 日常病程记录缺陷 （1）病程记录不能按照要求及时书写。 （2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。 （3）检查结果异常无分析、处理意见。如“血脂异常”、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理； （4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？出现从未描述的症状好转和加重。 （5）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。 日常病程记录缺陷 要求： 1、必须按照要求的时限及时书写病程记录； 2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见； 3、病情变化要及时记录、分析和