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住院病历单项否决标准表
住院病历单项否决标准表
科室： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
检查时间： 检查人员： 评分：
一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历
乙级病历
1、首页医疗信息未填写
单项否决
2、传染病漏报
单项否决
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划
单项否决
4、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项否决
5、缺手术记录
单项否决
6、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案
单项否决
7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
8、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
单项否决
9、死亡病历缺死亡前的抢救记录
单项否决
10、缺出院记录或死亡记录
单项否决
11、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字
单项否决
12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
单项否决
13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
14、缺整页病历记录造成病历不完整
单项否决
15、有明显涂改
单项否决
16在病历中模仿或代替他人签名
单项否决
二、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
丙级病历
1、终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）
单项否决
2、存在3项以上单项否决所列缺陷
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