急性心肌梗死早期再灌注的再认识.pptVIP

2010年全国PCI病例汇总  STEMI-PCI 相关评价 药物-介入 溶栓（或联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段 溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院 2008 ESC指南建议PCI应在溶栓后3~24小时完成 2010年 中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 诊断和治疗指南 溶栓治疗适应证 发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗； 患者就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60分钟，且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗； 对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60分钟内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗； 对发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 直接PCI适应证 I类推荐 如即刻可行，D2B时间小于90分钟，对症状发作12小时之内的STEMI或伴有新出现或可能新出现的左束支传导阻滞的患者应行直接PCI（Level A）； 年龄75岁，在发病36 h内出现休克，病变适合血管重建 并能在休克发生18 h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗（Level A）； 症状发作12 h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿 (Killip III级)的患者应行直接PCI (Level B) 直接PCI适应证 IIa类推荐 有选择的年龄≥75岁、在发病36 h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18 h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑行直接PCI (Level B)； 如果患者在发病12—24 h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗：①严重心力衰竭，②血液动力学或心电不稳定，③持续缺血的证据(Level C) 转运PCI 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(11 a，B)； 根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(1I b，C) 溶栓后紧急PCI I类推荐 年龄75岁、发病36 h内的源性休克、适合接受再血管化治疗(Level B); 发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿 (Killip Ⅲ级)(Level B)； 有血液动力学障碍的严重心律失常(Level C) 中国STEMI救治项目推荐流程 急性心肌梗死早期再灌注的再认识北京大学第一医院霍勇 对PCI价值的再认识 对不同的患者作用不同 不稳定的患者（急性冠脉综合征患者）：改善预后 STEMI 中高危NSTE ACS 稳定型冠心病患者：获益有限 病变情况：供血范围小的血管、远端血管、临界病变应以药物治疗为主 时间就是心肌，就是生命 时间对再灌注抢救的意义 0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处 欧洲住院STEMI再灌注治疗状况 Widimsky P et al. Eur Heart J 2010;31:943-957 全国总病例数 284936 全国死亡病例数 891 全国死亡率 0.31% 29.8% 30.7% Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361:13. 0 5 10 25 15 20 频率, % 短期疗效 (4–6 周) 死亡 P=.0002 非致死 心梗 P.0001 再发缺血 P.0001 出血性 卒中 P.0001 主要 出血 P=.032 PCI Thrombolytic therapy 死亡、 再梗 或卒中 P.0001 直接PCI vs 溶栓 (23 RCTs, N=7739) 挽救性PCI：REACT研究结果 % pts 再次溶栓 保守治疗 挽救性PCI 主要终点：6个月时死亡、心梗、严重心衰 P 0.01 Gershlick N EJM 2005;353:2758-68. TRANSFER AMI研究：30天时事件发生率 p = 0.3