内科学-温医大-第五篇第十三章慢性肾衰竭.ppt

预防与治疗 4 肾脏替代治疗-血液透析 半透膜原理：弥散、对流 血管通路：临时性、永久性 抗凝：肝素是目前最常用的抗凝剂 适应症：急性肾损伤 慢性肾衰竭 中毒 心衰及急性肺水肿 剂量和充分性： 每周3次 每次4-6小时；Kt/V 肌酐清除率 并发症 急性：低血压、失衡综合征、致热源反应、出血 慢性：肾性贫血、肾性骨病、淀粉样变 预防与治疗 4 肾脏替代治疗-血液透析 预防与治疗 自体内瘘 深静脉长期管 预防与治疗 4 肾脏替代治疗-腹膜透析 腹膜为半透膜 适应症、禁忌症 腹透疗法：CAPD、IPD、NIPD等 并发症： 腹膜炎、引流不畅 注意事项： 饮食、操作 腹膜转运功能评估及透析充分性评估 预防与治疗 4 肾脏替代治疗-肾移植 成功的移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。 移植肾1年存活率95％，5年80％，10年60％ 防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会） 预防与治疗 4 肾脏替代治疗-肾移植 尸体供肾或活体供肾，后者肾移植的近远期效果均更好 术前全面评估受者状态：心肺、预期寿命、感染、恶性肿瘤、进展性代谢性疾病等 器官联合移植：合并其他脏器严重功能障碍 预防与治疗 4 肾脏替代治疗-肾移植 免疫抑制治疗 联合免疫抑制剂 预防性用药 治疗和逆转排斥反应 诱导治疗 目的要求 掌握 慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及慢性肾脏病的分期，慢性肾衰竭进展的危险因素及主要临床表现、预防和治疗、延缓慢性肾衰竭进展的有关措施 熟悉 慢性肾衰竭的诊断和并发症防治 了解 慢性肾衰竭的病因、发病机制、鉴别诊断，肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析及肾移植） 思考题 慢性肾脏病的定义及分期？ 慢性肾衰竭的临床表现特点？ 哪些因素可导致慢性肾功能不全突然恶化？ 慢性肾衰竭的透析治疗指征及高钾血症的治疗？ 谢 谢！ * 临床表现-神经肌肉系统 一、中枢神经系统 乏力、失眠 注意力不集中?性格改变、记忆力? 判断力降低 幻觉、谵妄、惊厥、淡漠、精神异常、昏迷等 二、周围神经病变 感觉神经障碍为著，缓慢进展、远端对称，“袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足” 深反射迟钝或消失 三、尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛，肌肉震颤、痉挛 临床表现-内分泌系统 肾脏本身内分泌功能紊乱：1,25（OH）2-D3 相对、绝对不足， 肾内RAAS系统激活，EPO不足 糖耐量异常及胰岛素抵抗：糖吸收力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促黑色激素、促黄体生成激素等升高 外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢，轻度甲状腺素水平低下、性腺功能减退等 成人：阳萎 性欲↓ 不孕 儿童：性成熟期延迟 临床表现-骨骼病变 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：慢性肾脏病患者存在钙磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱 肾性骨营养不良 ：透析前患者 35% X线异常，90%骨活检异常 高转化性骨病：最常见 低转化性骨病：骨软化症 骨再生不良 混合性骨病 早期诊断 临床表现-骨骼病变 高转化性骨病： 继发性甲旁亢 PTH?? 破骨细胞活性??骨质重吸收?? 骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织?纤维囊性骨炎 X线：骨骼囊样缺损（指骨 肋骨）及骨质疏松（脊柱 骨盆 股骨等） 临床表现-骨骼病变 低转化性骨病：骨软化症 骨再生不良 骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒? 骨组织钙化障碍? 未钙化骨组织堆积（脊柱 骨盆最突出，可有骨骼畸形） 骨再生不良： 透析患者长期服用活性维生素D、钙剂或透析液钙含量偏高?低PTH 某些成骨因子不足 临床表现-骨骼病变 透析相关性骨病 透析多年以后 β2-微球蛋白淀粉样变沉积于骨 X线：腕骨及股骨头囊肿性变，自发性股骨颈骨折 流行病学 定义与分期 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防与治疗 诊断与鉴别诊断 1.急性或慢性肾衰竭的判断； 2.基础病诊断； 3.加重肾功能恶化的因素； 4.慢性肾衰竭的分期。 诊断与鉴别诊断 急性肾损伤 慢性肾功能衰竭 病史 有急性诱因 有慢性肾病史 血红蛋白 少见 常见 低钙高磷及高PTH 少见 常见 B超 肾脏正常或增大 肾脏缩小 指甲肌酐 正常 增高 肾前性氮质血症：除上以外，肾功能可于补足有效容量48-72小时后恢复 1.急性或慢性肾衰竭的判断 诊断与鉴别诊断 1.急性或慢性肾衰竭的判断； 2.基础病诊断； 3.加重肾功能恶化的因素； 4.慢性肾衰竭的分期。 诊断与鉴别诊断 早期诊断容易，晚期诊断困难 晚期肾衰基础病诊断仍非常重要，因为一些原发病可能仍有治疗价值。 2.基础疾病的诊断