第8章脑血管疾病121.pptVIP

病例： 男性，61岁，糖尿病史5年，高血压病史7年，清晨醒来发现右侧肢体活动不灵，尚能行走，未在意，次日肢体无力加重，不能行走，无明显头痛。到医院就诊，查体：BP160/100mmHg，意识清楚，言语流利，右侧肢体肌力三级，上下肢一致，巴宾斯基征阳性，右侧半身痛觉略差。 问题：临床初步诊断？诊断依据？ 与哪些疾病鉴别？鉴别要点？ 课后小结 颈内动脉系统椎-基底动脉系统TIA常见的、特 征性症状 脑血栓形成及脑出血的最常见原因 脑血栓形成常见的血管 脑出血的常见部位 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 脑出血的治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因急性期主要合并症 预防 蛛网膜下腔出血的三主征 动静脉畸形病人 癫痫发作 局灶体征有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现 血管畸形的定位症状 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 颈强、Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%病后10~14d发生再出血 动静脉畸形急性期再出血较少见 常见并发症 ②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征 高峰期--病后10~14d 确诊用TCD DSA 常见并发症 ④其他：5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 ③急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 常见并发症 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 1. 临床疑诊SAH首选CT检查 CT增强可发现AVM 大动脉瘤 辅助检查 约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血 非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH, nA-SAH) 辅助检查 2. MRI MRI可检出脑干小AVM SAH急性期MRI检查可能诱发再出血 MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100% 3. 腰穿CSF检查 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 4. DSA可确诊SAH 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 辅助检查 DSA示后交通动脉动脉瘤 AVM的 DSA表现 辅助检查 发现烟雾病等SAH病因 约5%首次DSA检查(－)患者, 1~2w后再检查 可发现动脉瘤 辅助检查 5. TCD 6.其他： ECG，血常规、凝血象 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂 辅助检查 高度提示SAH 突发剧烈头痛、呕吐、颈强 伴或不伴意识模糊、反应迟钝 无局灶性神经体征 诊断鉴别诊断 1. 诊断 1. 诊断 临床确诊SAH CT证实 腰穿 眼底玻璃体下片块状出血 1. 诊断 蛛网膜下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征 均匀一致的血性脑脊液 高血压性脑出血 颅内感染 1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,合并SAH 其他 2. 鉴别诊断 表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 2. 鉴别诊断 一般处理 绝对安静卧床4~6w，避免A瘤再破裂 审慎降压至160/100mmHg 保证正常血容量 低钠血症 心电监护 注意营养支持, 防止并发症 治疗 1. 内科治疗 (2) ICP增高 20%甘露醇\速尿白蛋白等 若脑疝形成 可考虑行颞下减压术 脑室引流 1. 内科治疗 (3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成 1. 内科治疗 止血芳酸(PAMBA) 立止血(Reptilase)、维生素K3等 止血剂应用有争论 1. 内科治疗 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药 1. 内科治疗 (4) 预防血管痉挛 应用钙通道拮抗剂 (calcium channel antagonist) 尼膜同(Nimotop)