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2017版NCCN结直肠癌指南解读 * 肿瘤科 2016年11月23日，美国国立综合癌症网络（NCCN）在线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南，与2016年V2版对比，出现了很多可能改变临床实践的更新，尤其是关于“左右半”的问题。由于这是第一次以指南推荐的形式将原发瘤部位纳入转移性结直肠癌（mCRC）一线治疗中靶向药物的选择参考依据，因此必将成为里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。 以下是对2017版NCCN结直肠癌指南中可能改变临床实践的主要更新进行解读。 早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为“癌症二级预防”措施 2017版指南在“结肠癌长期随访保健计划”章节的“生活方式和健康咨询”条目下更新了推荐，“考虑低剂量阿司匹林”，并在指南最后的“讨论”文字稿部分专门增加了“结直肠癌术后生存患者的二级化学预防”章节，来阐述早期结直肠癌患者根治术后推荐口服低剂量阿司匹林的相关内容。 阿司匹林在结直肠癌（CRC）化学预防方面的两大作用——一是降低健康人群中CRC的发生率（一级预防），二是减少CRC患者根治术后的肿瘤复发（二级预防）； 阿司匹林在CRC二级预防的价值，最有名的证据来自哈佛大学麻省总医院（MGH）著名学者陈志辉领导的研究小组的发现，他们在2012年发现阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与PIK3CA基因突变有关，该研究结果发表于当年的《新英格兰医学杂志》。 早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为“癌症二级预防”措施 2015年荷兰莱登大学医学院在欧洲癌症大会（ECC）上报道的最新研究结果显示：癌症确诊后常规服用阿司匹林能显著改善来源于整个消化道的癌症。结果表明，癌症确诊后服用阿司匹林的患者对比未服用阿司匹林患者，其5年总生存（OS）率为75%对42%，生存提高了近一倍；按瘤种分组分析发现，除胰腺癌外，其他消化道癌瘤患者均从阿司匹林中获益，其中CRC获益最大。 基于这一研究发现，荷兰已于2015年1月启动了一项RCT研究，对比阿司匹林在Ⅱ/Ⅲ期结肠癌辅助治疗中的价值。而由新加坡国立癌症中心牵头的ASCOLT研究是该领域中最受关注RCT之一，研究针对接受至少4个月氟尿嘧啶（FU）为基础辅助化疗（放疗不限）的Ⅱ/Ⅲ期CRC患者，在标准治疗结束后，随机给予阿司匹林（200 mg/d）或安慰剂治疗，共3年。该研究拟入组超过1000例患者，期待这项研究能进一步回答阿司匹林在CRC防治中的价值问题，若真能得到证实，那将会是里程碑式的进展。 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物 mCRC的肝/肺转移若为初始可切除，则可以有两种治疗策略：新辅助治疗＋手术切除＋术后辅助化疗，或直接手术切除＋术后辅助化疗。 关于术前新辅助治疗方案，NCCN指南一直以来都推荐“化疗＋靶向治疗”。2005年NCCN指南便开始推荐FOLFOX/FOLFIRI＋Bev用于初始可切除mCRC的新辅助治疗；2009年NCCN指南也推荐西妥昔单抗用于该领域KAS野生型患者的治疗。 至2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗推荐均维持在同样的状态——两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet（KRAS/RAS野生型）。 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物 事实上对于初始可切除mCRC的新辅助治疗，一直没有很好的前瞻性循证医学证据，尤其是靶向治疗，而NCCN既往的“化疗±靶向治疗”的推荐，相信更多是基于把初始可切除转移性疾病当做“晚期疾病”中的一种特殊情况来看待，而不是基于循证医学的推荐。因此，2017版NCCN指南中将该章节的推荐直接更新为“FOLFOX/CAPEOX（2A类证据，首选）或FOLFIRI（2B类证据）”，删除了靶向药物的推荐。从表面上看，这是向循证医学回归，但事实上这是合理的吗？ EORTC 40983 NEW EPOC研究 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物 复发风险评分（CRS）的5个参数：转移瘤数目、大小、转移瘤出现的时间、原发瘤区域淋巴结是否转移及血癌胚抗原（CEA）水平。 RAS野生型mCRC的一线靶向治疗：EGFR单抗仅限于左侧结肠癌患者 2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐，将抗EGFR靶向治疗（Cet和帕尼单抗）在一线治疗中的使用“仅限于原发瘤位于左侧结肠者”，并在指南最后的“讨论”