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孤立肾疑手术切除鉴定1例分析 　　并对其有关鉴定问题进行讨论。 　　案例资料王某．女，3o岁。 　　20xx年7月18日在某市人民医院b超检查示：弥漫性肝损害；脾大；肾脏未见明显异常(双肾形态大小正常，集合系统光点群分布均匀，其内未见异常)。 　　7月31日，以“间断性呕血、便血半年”入住该院，诊断为：慢性乙型肝炎，肝硬化，门脉高压症．上消化道出血。 　　8月7日在全麻下行“脾切除、贲门周围血管离断术”，手术顺利。 　　病理诊断为慢性淤血性脾肿大。 　　8月13日b超检查示：右肾代偿性增大；左侧肾窝内未见正常肾脏声像图。 　　据此，患方认为医院在手术时将其左肾切除而引起纠纷，并就此问题在多家医院进行了多种检查，结果如下：20xx年8月13日某解放军医院b超检查示：右肾轻度积水；左肾缺如；脾脏区积血；脾脏摘除。 　　8月24日及9月11日某两家医院ct检查均显示：左肾区未见肾脏显影；右肾代偿性增大。 　　9月14日某油田医院mri检查示：左肾缺如。 　　肾血管及输尿管残部未显示，肾窝内充填以肠管；腹膜后小结节状软组织信号；右肾体积轻度增大，信号未见异常。 　　20xx年1o月l7日某医科大学附属医院核医学显像检查示：肾动态显像检查结果：右肾功能正常，左肾缺如。 　　1o月26日腹主动脉造影检查示：#8943;#8943;左肾动脉未显示，实质期仅见右肾染色，未见左肾显影，20分钟后透视见右侧肾盂显示好，左侧肾盂未见。 　　20xx年11月28日某武警医院膀胱镜检查示：右侧输尿管口清晰可见，并有定时喷尿；左侧输尿管口分别以4号和6号输尿导管插入，均进入2 om后受阻而不能通过，由于插入导管太短无法留置导管造影。 　　2o03年12月24日某省医院膀胱镜检查示：左、右输尿管口可见，右侧插管22 c,m，顺利；左侧插管1．5 om，无法上行。 　　肾机能试验：右输尿管尿清，左输尿管等2o分钟无尿液流出。 　　12月25日逆行肾盂造影，kub平片示：右肾、输尿管走行区见输尿管导管影，左输尿管末端见输尿管导管影。 　　rp示：右肾上盏变钝，肾盂、输尿管未见明显充盈缺损；左侧输尿管末端距管口约1．5 om示梗阻，造影剂不能通过。 　　委托单位提供的被鉴定人照片显示：左腹部有一右上至左下走行的手术疤痕．长度约19 om。 　　20xx年4月曾在某政法大学司法鉴定中心进行鉴定．该鉴定根据民事举证原则．认定王某左肾缺失与该医院对王某的诊疗行为存在有直接因果关系。 　　20xx年9月20日，另一家司法鉴定中心根据送审材料，综合分析后出具鉴定文书认为：王某左肾缺如为先天性孤肾及b超检查误诊的可能性较大，与该次手术无直接因果关系。 　　讨论孤立肾，又称单肾、单侧肾不发育或一侧肾缺如，是一种单侧肾脏不发育的先天性畸形，约占1／1 000—1 500出生儿，肾缺如多在左侧，另一肾常呈代偿性肥大，患者生活可不受影响，甚至终身不被发现。 　　#8943;孤立肾畸形常同时伴有其他一些泌尿生殖系统的畸形。 　　绝大多数患者同侧输尿管缺失，仅少数病人(10％一20％)可有远端输尿管存在。 　　女性可有同侧的输卵管、卵巢缺如或发育不良，单角或双角子宫，双阴道、阴道分隔或近端闭锁等生殖系统畸形。 　　l2．3_临床上诊断孤立肾，主要是依据b超、ct、mri、肾盂造影、核素扫描等．其中ct和mri检查可以确诊 [ ]对于本例来说，争论的焦点问题是王某左肾缺如到底是先天性孤立肾畸形，还是被手术切除。 　　从目前的b超、ct、mri、肾盂造影等检查来说，只能说明患者左肾缺如，到底何原因造成，确实很难认定，只有借助其他一些旁证材料来协助判定。 　　综合本例临床资料，排除手术切除可能性的因素主要有：(1)手术径路不同。 　　脾脏为腹膜内位器官，肾脏、输尿管为腹膜后位器官，常规手术径路的选择有【作者简介】秦豪杰(1978一)，男，助教，研究方向：法医临床学、法医病理学。 　　tel：+86．--379—4830344；e-mail：herochin@mail．haust．edu． 　　(3)若经腹腔行肾脏、输尿管切除术，必然要切开腹膜后壁，然而术后多次b超、ct、mri等多项检查，均未发现腹膜后壁有明显损伤的证据。 　　(4)输尿管分为腰段、髂段、盆段和壁间段4段，壁间段长约1．5 cm，潜行于膀胱肌层与粘膜之间。 　　患者多次输尿管逆行造影检查均显示左侧插管距管口约1．5 cm左右时，无法上行，说明患者输尿管只残存壁间段，如果手术游离输尿管腰段、髂段、盆段并齐膀胱根部切除，难度可想而知，况且临床上肾切除术或肾移植术一般也不需要游离输尿管至膀胱段。 　　支持王某孤立肾可能性的主要因素有：(1)能证明王某左肾存在的惟一证