申请表3靖江建设行业协会.doc

PAGE PAGE 2 城镇污水排入排水管网许可 申请表（试用） 排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 靖江市住房和城乡建设局监制 填写说明 1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。 2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用计算机A4型纸正反打印，字迹要工整，不得涂改。 3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 4、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸，图纸均折叠成A4大小。 5、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 行政许可条件 1、如实提供有关污水排放情况和资料； 2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求； 3、排放的污水符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082）等有关标准和规定，其中，经由城市排水管网及其附属设施后不进入污水处理厂、直接排入水体的污水，还应当符合《污水综合排放标准》（GB8978）或者有关行业标准； 4、已按规定建设相应的污水处理设施； 5、已在排放口设置专用检测井； 6、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备对水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度； 行政许可需提交材料 1、《城市排水许可申请表》（原件一式两份）； 2、有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料； 3、按规定建设污水处理设施的有关材料（复印件一份）； 4、排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质、水量检测报告（原件一份）； 5、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，应当提供已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置的证明文件（原件一份）； 6、其他重点排污工业企业和重点排水户，应当提供具备检测水量、pH、CODcr、SS和氨氮能力及检测制度的证明文件（原件一份）。 7、其它材料详见本表第四项——所附材料参考目录（根据企业性质确定）。 核发范围 核发范围：指从事制造、建筑、电力和燃气生产、科研、卫生、住宿餐饮、娱乐经营、居民服务和其他服务。（注：新建、改建、扩建等在建工程应列入工程竣工验收备案的前置条件。） 办理流程 申请→受理→勘察→办理→审批→发放行政许可决定书及许可证 一、基本情况： 申请单位 地 址 邮 编 法定代表人 电 话 手 机 联系人 电 话 手 机 排水（建设）项目名称： ＊污水性质 生活污水 □ 工业污水 □ ＊生活污水（m3/d） 用水量（m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产(含餐饮)污水量 其 中 生活污水量 污水处理方式 （□中打“√”） □自行处理 污水处理 工 艺 □委托处理 申请时间 年 月 日 行业分类 面积 占地面积(m2) 总建筑面积（㎡） 住宅面积(m2) 商场面积(m2) 办公楼面积(m2) 餐饮面积(m2) 厂房面积(m2) 备 注 基本情况栏中注＊为必填项目。 行业分类栏中可选填机关事业单位、工业企业、新村小区、公用设施、服务业-酒店餐饮、服务业-浴场浴室、服务业-汽车服务、服务业-美容美发、服务业-干洗、其它服务业。 外排口序号 管道种类 （污水、雨水、合流） 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排 水 去 向 （路名、河道名） 有无专用检测井（或在线监测装置） 1 2 3 4 5 6 7 8 排水管网平面图（可附图）： 二、排水户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 1 温度（度） 25 总砷 2 色度（倍） 26 总铅 3 易沉固体（15min） 27 总镍 4 悬浮物