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COPD患者的麻醉处理 北京第三医院麻醉科 郑清 COPD概念及病理生理 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。 病理生理特点： 1、中心气道及周围气道（内径2mm）慢性炎症； 2、周围气道胶原增生，管腔狭窄，气道阻力增加，导致阻塞性通气功能障碍（FEV1、FEV1/FVC、PEF下降；而TLC、FRC、RV增加）。 3、V/Q失调，造成换气功能障碍。 4、早期肺血管痉挛，阻力增高；晚期血管壁增厚、狭窄闭塞，导致肺动脉高压，最后发展成肺原性心脏病。 5、肺部炎症时，氧弥散功能亦可受限，导致低氧血症。 肺原性心脏病 肺源性心脏病（肺心病）主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病） 诊断： 1、临床表现：病史、紫绀、杵状纸、右心功能不全的表现（颈静脉充盈、右心扩大、肝大、下肢浮肿）、COPD体征（桶状胸、心音要员等）。 2、血气分析和肺功能检查。 3、胸部X线检查。 4、心电图：右心肥厚、右束支传导阻滞、肺性“P”波。 5、心电向量。 6、超声心动图：肺动脉高压、右房、右室增大。 7、肺阻抗血流图、放射性核素检查、多种无创性方法联合检查。 麻醉前评估和准备 病史及体检： 1、咳嗽、咳痰、呼吸困难；吸烟、疾病发作及治疗史。、 2、体型外貌、呼吸情况、胸部听诊及叩诊。 3、是否合并肺心病和心功能评价。 实验室检查： 1、Hb、HCT。 2、ECG、UCG和血气分析 术前肺功能检测：屏气实验、测量胸腔周径法、吹火柴实验、吹气实验及肺功能测定。 麻醉前准备：戒烟、呼吸锻炼、解除气道痉挛、抗炎、祛痰。慎用有呼吸抑制的术前药。 麻醉选择 方法的选择：下肢、下腹部手术可选择椎管内麻醉但应慎用腰麻。上腹部、开胸手术可用全麻但术后需呼吸支持比率高，术后肺部感染、呼衰比率高。 COPD患者的麻醉管理 阻滞麻醉： 1、尽量在保证麻醉效果的同时使用最小剂量。 2、尽可能减小对呼吸功能的影响。 3、保证氧供、预防二氧化碳储留。 4、尽量不用辅助用药。 5、维持循环平稳，及时处理低血压。 6、术后止痛的合理应用。 全身麻醉： 1、气道管理。 2、氧和、二氧化碳的调控。 3、术后呼吸支持。 合并严重呼吸功能不全病人的麻醉处理 例1 ,男,64 岁,美国麻醉医师协会(ASA) Ⅲ～Ⅳ级,因反复咳嗽、咳痰伴喘息20 年,劳力性呼吸困难伴双下肢浮肿5 年,右上腹疼痛加重1 周入院。 术前诊断: (1) 结石性胆囊炎; (2) 慢支炎喘息型Ⅱ型呼衰; (3) 慢性阻塞性肺气肿; (4) 慢性肺心病。查肺功能潮气量(VT) : 77.3 %预计值; 用力肺活量(FVC) :63.2 %预计值;第一秒时间肺活量( FEV1) :40.3 %预计值; 最大通气量(MVV) :34.5 %预计值。 提示: (1) 重度阻塞性通气功能障碍。(2) 重度气道阻塞。(3) 阻塞性肺气肿。(4) 气道阻力明显增加,通气储备77 %。肺顺应性降低,屏气试验10 秒,给氧每分钟4 升,SaO2 91 % , ECG示右心室肥大,电轴重度右偏。超声心动图示符合肺心病超声表现,予抗炎平喘治疗后择期行胆囊切除术。 术前用药:东莨菪碱013mg 肌注,入室SpO288 %。吸空气时,动脉血气分析:血红蛋白(Hb) 20gPdl 、红细胞比积(Hct)58 %、pH7. 375、PaO2 38mmHg、PaCO2 51.4mmHg、碱剩余(BE) 5mmolPL ,示血液浓缩,低O2 血症,呼酸并代碱, Ⅱ型呼衰。 给予氟芬、力月西、利多卡因、氯胺酮、司可林快诱导、气管插管、静脉(异丙酚200mg + 氯胺酮100mg + 利多卡因100mg + 司可林200mg 微量泵给药) 吸入异氟醚维持麻醉, 监测ECG、MAC、SpO2 、ETCO2 ,术中SpO2 最高为92 %、ETCO2 40～46mmHg ,术毕自主呼吸恢复,但SpO2 低至80 %、ETCO2高达64mmHg ,行气管切开送ICU 。查动脉血气pH7.313 ,PaCO255. 7mmHg , PO263mmHg ,BE2mmolPL ,示呼酸、低O2 血症。术后8 天突然呼吸困难、发绀、烦燥、大汗淋漓,血气示Ⅱ型呼衰、呼酸、CO2 潴留,通气障碍,考虑术后并发感染所致,转本院呼吸内科予以解痉平喘,呼吸机辅助呼吸以纠正低氧血症,术后 18 天撤呼吸机,术后25 天堵管,40 天出院。 * * * *