心血管抗凝指南进展——周菁.pptVIP

抗凝指南进展 房颤抗凝治疗中国专家共识 新型口服抗凝药在抗凝治疗中的应用 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗 非瓣膜病房颤中风与血栓栓塞危险因素 主要危险因素 -既往中风、TIA或周围血管栓塞、年龄≥75岁 临床相关非主要危险因素 -心衰或中-重度左室功能不全(LVEF≤40%) 高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁、瓣膜病 抗栓治疗的新变化 CHADS2评分0-1分的患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统 推荐CHADS2卒中危险分层方案作为风险评估的简单方法，特别适用于基层医疗和非专业人士。 除非有禁忌症，对CHADS2 评分≥2分的患者，推荐长期口服抗凝药物治疗 要得到更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2- VASc评分系统 房颤患者的抗凝治疗 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失 研究证据 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险，房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中的风险 用药方法 美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/d，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值 用药方法 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5） 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍 INR增高或发生出血性并发症的处理 禁忌证 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病 应用口服抗凝药物时出血风险的评估 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。虽然一些学者认为对于血栓风险较低（CHADS2评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗。 非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险 新型口服抗凝剂 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班 特殊人群的抗凝治疗 围手术期抗凝治疗 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5以下。若INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病 房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华