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糖尿病足病変?壊疽～足の切断を免れるために～ 糖尿病性足病変について本日の内容 糖尿病と足病変の実態 糖尿病性潰瘍?壊死の治療 創傷ケアセンターの役割 糖尿病足病変の予防 米国の糖尿病事情 米国糖尿病患者 推定　2100万人（全人口の約7％） 準糖尿病患者　4100万人 糖尿病は下肢切断の第一原因 毎年82,000件の下肢切断 糖尿病患者の15％に足創傷 足創傷の24％が下肢切断 下肢切断後の5年生存率　 ＝　約32％ 日本の糖尿病 糖尿病性足潰瘍?下肢切断 現在治療中の糖尿病患者数 糖尿病が強く疑われる人×50.6% = 450万人 足潰瘍?壊疽のある患者数 現在治療を受けている人×1.6% = 7.2万人 下肢切断に至る患者数 現在治療を受けている人×0.6% = 2.7万人 糖尿病の合併症 微小血管障害 網膜症 腎症 神経障害 大血管障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症 糖尿病性潰瘍の病因別相対有病率 糖尿病の合併症 微小血管障害 網膜症 腎症 神経障害 大血管障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症 糖尿病性神経障害 知覚神経障害　 →　足底荷重の不均衡がフィードバックされない　 →　立位?歩行時に荷重が足底の特定の位置に集中　 →　胼胝?鶏眼 温痛覚障害　 →　怪我?熱傷（低温） 交感神経障害　 →　皮膚動静脈シャントの増大 →　毛細血管床の有効血流低下 糖尿病性足病変の末梢血管 糖尿病性神経障害による胼胝と潰瘍 低温熱傷　→　壊疽 糖尿病の合併症 微小血管障害 網膜症 腎症 神経障害 大血管障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症 閉塞性動脈硬化症による足趾壊死 血管専門医だけでなく、プライマリケアにおいてＰＡＤ患者を診察する医師にもガイドラインとなることを目的として Ｆｏｎｔａｉｎｅ分類 足関節上腕血圧比(ankle-brachial index; ABI) 日本人糖尿病患者のPAD有病率 九州動脈硬化研究(2001~2003年） ABI ＜ 0.9 　263例/3906例　　7.6 ％　vs 2.7% PADの診断率?治療率 ADAによるPAD管理ガイドライン PADの存在は下肢切断だけでなく，虚血性心疾患および脳血管障害の危険因子でもある． ABIによるPADスクリーニングは非侵襲的診断方法として有用である． 糖尿病患者は最低でも5年に1回はABI測定を行う必要がある．特に50歳以上の糖尿病患者では全例に施行すべきである． 糖尿病性虚血性潰瘍 HbA1cが１％増加するごとに，PADのリスクが26％増大する． Selvin E, et al: Ann Intern Med 141: 421-431,2004 安静時痛や潰瘍の原因となる重症下肢虚血を発症するリスクは非糖尿病患者と比べ４倍高い． Norgren L, et al: J Vasc Surg 45(I Suppl): S5-S67,2007 大切断に至る率は５～１０倍高い． Norgren L, et al: J Vasc Surg 45(I Suppl): S5-S67,2007 重症下肢虚血（Critical limb ischemia: CLI) 客観的に証明された動脈閉塞性疾患に起因する慢性虚血性安静時疼痛，潰瘍あるいは壊疽を有するすべての患者． 慢性疾患であり，急性下肢虚血とは区別される． 1年以内の死亡率　２５％ 1年以内の下肢切断率　２５％ 末梢動脈疾患の重傷度と生存率 PADと冠動脈疾患?脳動脈疾患 CAD, CVD, PAD におけるpolyvascular disease の比率 症例１ 86歳　女性 2008年2月，右足背部の腫脹，痛みが出現． 2月7日，皮膚科にて巻き爪処置するも腫脹軽減せず，2月20日，整形外科受診． ABIの低下あり，当科紹介． ABI: Rt. (-), Lt. 0.50 ３D-CT 右外腸骨動脈 100% 右浅大腿動脈 100% 左浅大腿動脈 100% 右後脛骨動脈 100% 左後脛骨動脈 100% 右腋窩動脈 – 両側大腿動脈 – 両側膝窩動脈バイパス 皮膚灌流圧（SPP） 皮膚灌流圧（SPP） 皮膚灌流圧(skin perfusion pressure; SPP) 右大腿動脈－膝窩動脈バイパスグラフト血栓除去と膝窩動脈?腓骨動脈へのバルーン形成術 人工血管－後脛骨動脈バイパス 足趾のみ切断 症例　２ 62歳 女性 2005年～糖尿病．2007年11月18日，心不全, 腎不全で入院．血液透析導入， 冠動脈造影: 前下行枝 90%狭窄, 右冠動脈 90%狭窄 ， 　　2007年12月17日，経皮的冠動脈形成術. 2